Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa
description
Transcript of Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa
Formulir TMB-Kaltim
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a: Gesta Qurrotu Ayuninata
Tempat/Tgl Lahir : Tuban, 29 September 1994
NIM: 1308012051
Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas Nusa Cendana
Institut
Jurusan /Prog. Studi: Kedokteran/ Pendidikan Dokter
Semester: 2
Status: Belum menikah
Alamat Asal: Jl. Sultan Alimuddin Gg Keramat RT 25 No 26 Samarinda Ilir
Alamat Sekarang: Jl. Pluto 1 Oesapa Selatan Kupang, NTT
No. Handphone: 081238335444
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2014 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, 5 Mei2014
Mengetahui,Pemohon
Pembantu Rektor III
Ir. Maximiliam M.J. Kapa, M.Agr.Sc.Gesta Qurrotu Ayuninnata
NIP : 19580714 198403 1 003NIM : 1308012051
Materai
Rp.6000