Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: Gesta Qurrotu Ayuninata

Tempat/Tgl Lahir : Tuban, 29 September 1994

NIM: 1308012051

Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas Nusa Cendana

Institut

Jurusan /Prog. Studi: Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Semester: 2

Status: Belum menikah

Alamat Asal: Jl. Sultan Alimuddin Gg Keramat RT 25 No 26 Samarinda Ilir

Alamat Sekarang: Jl. Pluto 1 Oesapa Selatan Kupang, NTT

No. Handphone: 081238335444

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2014 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 5 Mei2014

Mengetahui,Pemohon

Pembantu Rektor III

Ir. Maximiliam M.J. Kapa, M.Agr.Sc.Gesta Qurrotu Ayuninnata

NIP : 19580714 198403 1 003NIM : 1308012051

Materai

Rp.6000