Surat Pernyataan Penjamin Tempat Tinggal
3
SURAT PERNYATAAN PENJAMIN TEMPAT TINGGAL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Herry Purnomo Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 27 Agustus 1965 Alamat : Jl. BDN I Gg. H. Sainin No. 10 Rt. 010/011 Cilandak Barat, Jakarta Selatan Pekerjaan : Swasta Dengan ini menyatakan bahwa : Karena kelalaian saya, maka saya tidak mencantumkan perbaikan terhadap Kartu Keluarga (KK) saya, sehingga data anggota keluarga saya, yaitu Ibu kandung saya yang bernama : Nama : Kasiati Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 23 Maret 1943 Agama : Kristen Sampai saat ini tidak masuk dalam data KK saya, dan yang bersangkutan memang tinggal satu rumah dengan saya sejak 30 tahun yang lalu. Saya menyadari dan bertanggung jawab untuk itu saya mohon agar dapat di sertakan masuk dalam data anggota keluarga KK saya. (Terlampir data KK lama saya yang sudah ada nama Ibu kandung saya) Demikian pernyataan ini saya buat, apabila tidak benar maka saya siap dikenakan sanksi hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak manapun Mengetahui, Yang menyatakan,
-
Upload
gerson-ratu-romon -
Category
Documents
-
view
788 -
download
41
description
okk
Transcript of Surat Pernyataan Penjamin Tempat Tinggal
SURAT PERNYATAAN PENJAMIN TEMPAT TINGGAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Herry PurnomoTempat/Tanggal lahir : Surabaya, 27 Agustus 1965Alamat : Jl. BDN I Gg. H. Sainin No. 10 Rt. 010/011
Cilandak Barat, Jakarta SelatanPekerjaan : Swasta
Dengan ini menyatakan bahwa :
Karena kelalaian saya, maka saya tidak mencantumkan perbaikan terhadap Kartu Keluarga (KK) saya, sehingga data anggota keluarga saya, yaitu Ibu kandung saya yang bernama :
Nama : KasiatiTempat/Tanggal lahir : Surabaya, 23 Maret 1943Agama : Kristen
Sampai saat ini tidak masuk dalam data KK saya, dan yang bersangkutan memang tinggal satu rumah dengan saya sejak 30 tahun yang lalu.
Saya menyadari dan bertanggung jawab untuk itu saya mohon agar dapat di sertakan masuk dalam data anggota keluarga KK saya. (Terlampir data KK lama saya yang sudah ada nama Ibu kandung saya)
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila tidak benar maka saya siap dikenakan sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak manapun
Mengetahui, Yang menyatakan,
(Marui) (Herry Purnomo)
SURAT PERNYATAAN PENJAMIN TEMPAT TINGGAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KasiatiTempat/Tanggal lahir : Surabaya, 23 Maret 1943Alamat : Jl. BDN I Gg. H. Sainin No. 10 Rt. 010/011
Cilandak Barat, Jakarta SelatanPekerjaan : Ibu rumah tangga
Dengan ini menyatakan bahwa :
Bersama ini saya menyatakan dengan sesunggunya bahwa saya memang belum pernah membuat KTP atau memiliki KTP manapun, walaupun sampai saya masih tinggal bersama anak saya yang bernama :
Nama : Herry PurnomoTempat/Tanggal lahir : Surabaya, 27 Agustus 1965Agama : Kristen
Sampai saat ini tidak masuk dalam data KK saya, dan yang bersangkutan memang tinggal satu rumah dengan saya sejak 30 tahun yang lalu.
Saya menyadari dan bertanggung jawab untuk itu saya mohon agar dapat di sertakan masuk dalam data anggota keluarga KK saya. (Terlampir data KK lama saya yang sudah ada nama Ibu kandung saya)
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila tidak benar maka saya siap dikenakan sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak manapun
Mengetahui, Yang menyatakan,
(Marui) (Kasiati)
