A-2

SURAT PERNYATAAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nama penerbit :

Jabatan :

Alamat :

Nomor telepon :

Alamat posel :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. penerbit kami adalah pemegang hak cipta buku yang berjudul ............... karya ............ tahun

.....,

2. buku tersebut tidak sedang dalam persengketaan hak cipta, serta

3. status buku dalam kaitannya dengan penerjemahan adalah (pilih salah satu):

belum pernah diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris dan Jerman;

pernah diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris, tetapi belum ke dalam bahasa

Jerman;

pernah diterjemahkan ke dalam bahasa Jerman, tetapi belum ke dalam bahasa

Inggris.

Surat pernyataan ini dibuat untuk program subsidi penerjemahan dan apabila di

kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan

bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

.............. 2014

Yang membuat pernyataan,

(materai Rp6.000)

( ................. )

*) Catatan: Surat Pernyataan ini dibuat per judul buku