SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya penerima Program Beasiswa Tesis/ Disertasi*) LPDP,

Nama : Haniffudin Nurdiansah

Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya

Judul Tesis/ Disertasi : Pengaruh Variasi Temperatur Hidrotermal Dan Waktu Ultrasonikasi Terhadap Nilai Kapasitansi Elektroda Electric Double Layer Capacitor(EDLC) Dari Material Grafena

Alamat : Jl. Jendral Sudirman no 77 RT 2 RW 1 Desa Kaponan Kec Mlarak Kab Ponorogo Jawa Timur

Telp./HP : 085731769854

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa tesis dan disertasi dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan studi.4. Sanggup menyelesaikan tesis/ disertasi sesuai dengan waktu yang ditentukan.5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian tesis dan disertasi kepada

LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret salah satu

Surabaya, 16 Mei 2014

Yang Membuat Pernyataan

(Haniffudin Nurdiansah)NRP. 2712 201 904

Ketua Prodi Magister Jurusan Teknik Material dan Metalurgi

FTI-ITS

(Dr.Eng. Hosta Ardhyananta, S.T., M.Sc.)NIP. 19801207 200501 1 004