SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama

: SUKIRMANUmur

: 54 TahunPekerjaan

: BURUH TANIAlamat

: Dusun Sumberjo RT 02/ RW 02 Desa WringinagunKecamatan Gambiran, Kabupaten Banyuwangiadalah orang tua

NamaMahasiswa: ARISMA DAMAYANTIJenis Kelamin

: PEREMPUANTempat Tgl. Lahir: BANYUWANGI,03 Oktober 1995Program Studi

: S-1Jurusan

: KIMIA Fakultas

: FMIPA UNIVERSITAS UDAYANAmenyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp 1500000,00 / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman https://ukt.unud.ac.id/.Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Udayana (UNUD).

Wringinagung, 31 Mei 2014Yang membuat pernyataan(SUKIRMAN)

MengetahuiMengetahui

Ketua RT

Kepala Desa

(................................)

(..................................)