SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR TUNJANGAN PROFESINomor : 422/……./SMK.DB.Cld/X/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mas’ud, S.PdN I P : -Pangkat / Gol. Ruang : -Jabatan : Kepala SMK Dwi Bhakti Ciledug

Kabupaten Cirebon

Dengan ini manyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Guru penerima tunjangan profesi di sekolah kami sudah memenuhi persyaratan sebagai

penerima tunjangan profesi, yaitu mengampu mata pelajaran sesuai/linear dengan

sertifikat pendidik dengan beban mengajar minimal 24 jam tatap muka per minggu.

2. Guru penerima tunjangan profesi di sekolah kami masih aktif mengajar dan tidak sedang

atau telah mengajukan permohonan yang mengakibatkan tidak dibayarkannya tunjangan

profesi seperti cuti bersalin, cuti umroh, cuti haji, mengundurkan diri sebagai guru, atau

karena sebab lain.

3. Guru penerima tunjangan profesi di sekolah kami sebanyak 12 guru dengan daftar nama

terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar

yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cirebon, 7 Oktober 2015

Kepala SMK Dwi Bhakti CiledugKabupaten Cirebon,

MateraiRp 6.000,-

Mas’ud, S.Pd