7/26/2019 Surat Pernyataan Kuesioner Lampiran 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-kuesioner-lampiran-1 1/1

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :

Usia :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Telepon :

Setelah mendapat keterangan secukupnya dan menyadari manaat dan risiko

 penelitian dengan !udul :

"#nalisis peker!aan, riwayat penyuluhan $%&'#%(S dan lama pendidikan ormal

terhadap )engetahuan dan Sikap %bu $amil Terhadap $%&' #%(S di )uskesmas

)alaran Samarinda Tahun *+1 -

(engan sukarela menyetu!ui untuk diikutsertakan dalam penelitian tersebut

dengan catatan, bila suatu saat dirugikan dalam bentuk apapun berhak 

membatalkan persetu!uan ini.

/ang 0enyetu!ui,

22222222.3

4+