SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAQ

Bismillahirahmanirrahim

Pada hari ini Sabtu tanggal 21 Maret 2015 M. dihadapan para saksi terdiri dari :

1. OHAN HIDAYAT 2. CECE 3. ASEP SUHARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASEP JATNIKA Bin ADANG

Tempat / Tgl Lahir : Cianjur, 43 Tahun

Warganegara / Agama: Indonesia / Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Cilayung RT. 01 / 04 Kel. Wargamekar

Kec. Baleendah Kab. Bandung

Dengan ini saya menjatuhkan talaq satu kesatu terhadap istri saya :

Nama : EUTIK ROHAYATI Binti MAHRI (Alm)

Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 17 Februari 1972

Warganegara / Agama: Indonesia / Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Cilayung RT. 01 / 04 Kel. Wargamekar

Kec. Baleendah Kab. Bandung

Demikian Surat Pernyataan Ikrar Talaq ini saya buat atas kesepakatan kedua belah pihak dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari siapapun dan kami tidak akan

mengajukan apa – apa / saling menggugat dalam menjatuhkan talaq ini ataupun sesudahnya dan

istri saya dalam keadaan suci. Mohon yang berkepentingan menjadi tahu adanya.

Bandung, 21 Maret 2015

Yang Dijatuhi Talaq Yang Menjatuhkan Talaq

EUTIK ROHAYATI ASEP JATNIKA

Saksi – Saksi :

1. OHAN HIDAYAT ( )

2. CECE ( )

3. ASEP SUHARA ( )