7/26/2019 Surat Pernyataan Ica

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Azizah Ridwan

Alamat : Jalan Sayuti No.19, RT 0 ! R" 0#

$el. Rawa%ari, $e&. 'em(a)a *utih

Ja)arta *u%at + $- Ja)arta

Tanggal lahir : adinah, / Se(tember 1990

enyata)an bahwa %am(ai wa)tu di)eluar)annya %urat (ernyataan ini, %aya ber%tatu% belum

(ernah meni)ah.

emi)ian %urat (ernyataan ini dibuat untu) diguna)an %ebagaimana di(erlu)an.

Ja)arta, 1 ei /01

Yang membuat (enyataan,

Azizah Ridwan