SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. Nama Lengkap Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan nama-nama sebagai berikut: 1. 2. Dalam nomor KTP tertulis ...................................... Dalam Sertipikat HGB nomor........ Tahun ................... Tanggal ...........................tertulis ..................................... 3. Dalam Surat Izin Bangunan nomor .................... tanggal .................... tertulis

.................................. 4. 5. Dalam SPPT-PBB nomor ................................. tertulis .................................................. Dalam Surat Keterangan tanggal .................................. tertulis .....................................

Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya sendiri, dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan peningkatan HGB menjadai HM ini saya menggunakan nama: ...................................................................................... Sesuai dengan yang tercantum dalam: KTP nomor...................................................... tanggal ............................................. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

............................., tgl ................................ Yang membuat pernyataan

............................................