Kepada Yth.

Dokter :

di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama:

Usia: ..........

Agama:

Pekerjaan:

Alamat: ..

...

Telah menjalani rawat inap / jalan poliklinik / IGD *) di Rumah Sakit Umum Daerah Wates, Kab. Kulon Progo mulai tanggal sampai dengan tanggal Dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada dokter Rumah Sakit Umum Daerah Wates, Kab. Kulon Progo yang telah merawat saya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Wates, pada tanggal tersebut di atas.

Dengan NO.RM: .

Untuk keperluan: ..

Pada: ..

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Umum Daerah Wates, Kab. Kulon Progo di kemudian hari. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

*) : Coret yang tidak perlu

Wates, ..20..

Hormat saya,

( Materai Rp.6.000,00)

_____________________________

Hal : Permohonan Surat Keterangan

Resume Medis