Surat Permohonan FBK - Ditjen...

LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN

1. Surat Permohonan FBK

Nomor : ............... ............... 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pengajuan Usulan Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020

Yang terhormat,

Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Kompleks Kemdikbud Gedung E Lantai 4

Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta, 10270

Dengan hormat, sehubungan dengan adanya informasi pemberian Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020, bersama ini kami

mengajukan usulan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Tahun 2020 kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan,

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas proposal serta

persyaratan penerima bantuan sesuai Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020.

Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pengusul

Kepala Dinas Setempat (Jabatan untuk

Bidang Kebudayaan Komunitas/Lembaga/

Ormas)

Cap & TTD TTD

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. …………………………….

2. Daftar Riwayat Hidup Perseorangan

a. Nama : ……………………………………………………………………………….

b. Alamat : ……………………………………………………………………………….

1) Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………

2) Kecamatan : ………………………………………………………………

3) Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………

4) Provinsi : ………………………………………………………………

5) Kode Pos : ………………………………………………………………

6) No. Telepon/HP : ……………………………….(yang dapat dihubungi)

7) Faksimile : ………………………………………………………………

8) E-mail : ………………………………………………………………

c. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

d. Pekerjaan : ………………………………………………………………

e. Jenis FBK usulan : ………………………………………………………………

f. Karya/kegiatan kebudayaan yang pernah dihasilkan:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

g. Prestasi di bidang kebudayaan (jika ada):

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

h. Tema kegiatan FBK yang diusulkan: ……………………………………………..

i. Tujuan kegiatan FBK yang diusulkan:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

j. Manfaat yang diharapkan dari kegiatan FBK yang diusulkan:

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

k. Konsep kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

l. Program kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

m. Tim produksi/pelaksana:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

n. Biaya pelaksanaan sebesar Rp. ……………………………………………………

o. Waktu dan tempat pelaksanaan:

1) Hari, tanggal: ……………………………………………………………………….

2) Tempat pelaksanaan: ……………………………………………………………..

Pengusul,

TTD

(Nama Lengkap)

3. Profil Komunitas Budaya

KOP KOMUNITAS BUDAYA

a. Nama Komunitas : ………………………………………………………………

b. Alamat Komunitas : ………………………………………………………………

1) Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………

2) Kecamatan : ………………………………………………………………

3) Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………

4) Provinsi : ………………………………………………………………

5) Kode Pos : ………………………………………………………………


7) Faksimile : ………………………………………………………………

8) E-mail : ………………………………………………………………

c. Tahun berdiri : ………………………………………………………………

d. Jumlah anggota : ………………………………………………………………

e. Pendiri komunitas :

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

f. Bidang kebudayaan yang digeluti komunitas:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

g. Jenis FBK usulan : ………………………………………………………………

h. Karya/kegiatan kebudayaan yang pernah dihasilkan:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

i. Prestasi di bidang kebudayaan (jika ada):

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

j. Tema kegiatan FBK yang diusulkan: ……………………………………………..

k. Tujuan kegiatan FBK yang diusulkan:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

l. Manfaat yang diharapkan dari kegiatan FBK yang diusulkan:

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

m. Konsep kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

n. Program kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

o. Tim produksi/pelaksana:

1) ………………………………………………………………………………………….

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

p. Biaya pelaksanaan sebesar Rp. ……………………………………………………

q. Waktu dan tempat pelaksanaan:

1) Hari, tanggal: ……………………………………………………………………….


Pengusul,

(Jabatan dalam

Komunitas)

TTD

(Nama Lengkap)

4. Profil Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan di Bidang Kebudayaan

KOP LEMBAGA/ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI BIDANG

KEBUDAYAAN

a. Nama Lembaga : ………………………………………………………………

b. Alamat Lembaga : ………………………………………………………………

9) Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………

10) Kecamatan : ………………………………………………………………

11) Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………

12) Provinsi : ………………………………………………………………

13) Kode Pos : ………………………………………………………………


15) Faksimile : ………………………………………………………………

16) E-mail : ………………………………………………………………

c. Tahun berdiri : ………………………………………………………………

d. Jumlah anggota : ………………………………………………………………

e. Pendiri Lembaga :

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

f. Nomor Akta Pendirian Lembaga: …………………………………………………..

g. Nomor SK Pengesahan Lembaga: ………………………………………………….

h. Bidang kebudayaan yang digeluti lembaga:

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

i. Jenis FBK usulan : ………………………………………………………………

j. Karya/kegiatan kebudayaan yang pernah dihasilkan:

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

k. Prestasi di bidang kebudayaan (jika ada):

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

l. Tema kegiatan FBK yang diusulkan: ……………………………………………..

m. Tujuan kegiatan FBK yang diusulkan:

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

n. Manfaat yang diharapkan dari kegiatan FBK yang diusulkan:

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

o. Konsep kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

p. Program kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

q. Tim produksi/pelaksana:

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) ………………………………………………………………………………………….

r. Biaya pelaksanaan sebesar Rp. ……………………………………………………

s. Waktu dan tempat pelaksanaan:

3) Hari, tanggal: ……………………………………………………………………….


Pengusul,

(Jabatan dalam

Lembaga/Ormas)

TTD

(Nama Lengkap)

5. Format Proposal Kegiatan

HALAMAN DEPAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Tema

D. Sasaran

E. Manfaat

F. Dampak

BAB II KEGIATAN

A. Konsep Kegiatan

B. Waktu dan Tempat Kegiatan

C. Jadwal Kegiatan

D. Timeline Penyiapan Kegiatan (Deliverables per tahap)

E. Rincian Anggaran dan Biaya (RAB)

BAB III PENUTUP

6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perseorangan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Nomor Identitas (KTP) : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab penuh atas:

a. Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan

terkait pengusulan, penyaluran, penggunaan dan

pertanggungjawaban bantuan;

b. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan

c. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan

serta penggunaan bantuan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan

kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa

tanggung jawab.

………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Komunitas/Lembaga/Ormas

KOP KOMUNITAS/LEMBAGA/ORMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK



Nama : ………………………………………………………………



Jabatan : Ketua (Nama Komunitas/Lembaga/Ormas)……..

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

………………………., dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

kami bertanggungjawab penuh atas:

a. Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan

terkait pengusulan, penyaluran, penggunaan dan

pertanggungjawaban bantuan;

b. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan

c. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan

serta penggunaan bantuan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan

kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa

tanggung jawab.

………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

Ketua …………………….

Cap &

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan FBK Perseorangan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN FBK


Nama : ………………………………………………………………



Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

a. Kesanggupan untuk melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi

Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis;

b. Kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan yang diajukan di dalam

proposal dan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan. Apabila terdapat kegiatan yang tidak sesuai dengan

pengajuan tanpa persetujuan Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, maka saya bersedia mengganti sesuai dengan jenis dan

spesifikasi pengajuan atau mengembalikan/menyetor ke kas negara

sejumlah kegiatan FBK tersebut;

c. Tidak sedang menerima bantuan untuk objek dan peruntukan yang

sama di tahun yang sama dari pihak lain;

d. Kesanggupan untuk mengembalikan dana bantuan yang diterima ke

Kas Negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Surat

Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B); dan

e. Kesanggupan untuk menyusun dan mengirim laporan

pertanggungjawaban pelaksanaan ke Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan. Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban,

saya bersedia untuk mengembalikan/menyetor ke kas negara

sejumlah semua dana yang diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa

tanggung jawab.

………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan FBK

Komunitas/Lembaga/Ormas


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN FBK


Nama : ………………………………………………………………



Jabatan : Ketua (Nama Komunitas/Lembaga/Ormas)……..

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak atas Komunitas/Lembaga/Ormas

……………………………., dengan ini kami menyatakan:

a. Kesanggupan untuk melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi

Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis;

b. Kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan yang diajukan di dalam

proposal dan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan. Apabila terdapat kegiatan yang tidak sesuai dengan

pengajuan tanpa persetujuan Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, maka kami bersedia mengganti sesuai dengan jenis dan

spesifikasi pengajuan atau mengembalikan/menyetor ke kas negara

sejumlah kegiatan FBK tersebut;

c. Tidak sedang menerima bantuan untuk objek dan peruntukan yang

sama di tahun yang sama dari pihak lain;

d. Kesanggupan untuk mengembalikan dana bantuan yang diterima ke

Kas Negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Surat

Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B); dan

e. Kesanggupan untuk menyusun dan mengirim laporan

pertanggungjawaban pelaksanaan ke Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan. Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban,

saya bersedia untuk mengembalikan/menyetor ke kas negara

sejumlah semua kami yang diterima.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa

tanggung jawab.

………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

Ketua …………………….

Cap &

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

10. Pakta Integritas Perseorangan

PAKTA INTEGRITAS


Nama : ………………………………………………………………



Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung

jawab penuh dalam pelaksanaan program Bantuan Pemerintah Fasilitasi

Bidang Kebudayaan Tahun 2020 pada Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dengan ketentuan

sebagai berikut:

a. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta tidak

melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

b. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada

siapapun terkait dengan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020;

c. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam

melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis dan Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B);

d. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui adanya indikasi KKN di dalam pelaksanaan Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020;

e. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan

ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang diterima dari

Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan

dan Kebudayaan; dan

f. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam

PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia untuk dikenakan sanksi

administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa

tanggung jawab.

………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

11. Pakta Integritas Komunitas/Lembaga/Ormas


PAKTA INTEGRITAS


Nama : ………………………………………………………………



Jabatan : Ketua (Nama

Komunitas/Lembaga/Ormas)………………..

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

………………………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhan bahwa

dalam pelaksanaan program Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 pada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ketentuan sebagai

berikut:

a. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta tidak

melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

b. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada

siapapun terkait dengan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020;

c. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam

melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis dan Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B);

d. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui adanya indikasi KKN di dalam pelaksanaan Bantuan


e. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan

ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang diterima dari


dan Kebudayaan; dan

f. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam

PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia untuk dikenakan sanksi

administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa

tanggung jawab.

………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

Ketua …………………….

Cap &

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

12. Surat Pernyataan Tidak Ada Konflik Internal Komunitas/Lembaga/Ormas


SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL


Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………..

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Sekretaris Komunitas/Lembaga/Ormas……………………………

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Bendahara Komunitas/Lembaga/Ormas…………………………..

Menyatakan bahwa Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………………

tidak ada dan tidak sedang terjadi konflik internal dan/atau kepengurusan

ganda selama proses pengajuan proposal ini hingga serah terima, dan apabila

hal tersebut diatas tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pengajuan Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 di Sekretariat

Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

…………………, …………………….. 2020

Pengurus Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………..

Ketua Sekretaris Bendahara

Cap

TTD TTD TTD

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Meterai

Rp 6000

13. Surat Pernyataan Kegiatan Tidak Terkait Partai Politik Perseorangan

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK


Nama : ………………………………………………………………



Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak bertindak untuk dan atas nama partai politik

tertentu dan kegiatan yang akan dilaksanakan melalui program Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 tidak terkait dengan

program maupun kegiatan politik apapun. Apabila di kemudian hari

ditemukan bahwa penyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima

sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat




………….., ……………… 2020

Pengusul FBK

TTD

(Nama Lengkap)

Materai

Rp 6000

14. Surat Pernyataan Tidak Terkait Kepengurusan Partai Politik



SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK


Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………..

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Sekretaris Komunitas/Lembaga/Ormas……………………………

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : Bendahara Komunitas/Lembaga/Ormas…………………………..

Menyatakan bahwa Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………

tidak bertindak untuk dan atas nama partai politik tertentu dan tidak

berafiliasi dengan partai politik tertentu. Kegiatan yang akan dilaksanakan

melalui program Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun

2020 juga tidak terkait dengan program maupun kegiatan politik apapun.

Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa penyataan kami tidak benar,

maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat




…………………, …………………….. 2020

Pengurus Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………..

Ketua Sekretaris Bendahara

Cap

TTD TTD TTD

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Meterai

Rp 6000

15. Rekening Bank Pemerintah dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Rekening Bank Pemerintah atas nama Perseorangan/Ketua


1) Nama Bank : ………………………………………………………………

2) Cabang : ………………………………………………………………

3) Unit : ………………………………………………………………

4) Nomor Rekening : ………………………………………………………………

5) Atas nama : ………………………………………………………………

(dilampirkan fotokopi rekening bank yang tercantum nama

Perseorangan/Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas selaku pemilik rekening

dan saldo minimal Rp 100.000,-)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

Perseorangan/Lembaga/Ormas

1) Nama Perseorangan/Lembaga/Ormas : ……………………………………

2) Alamat:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

3) Nomor NPWP : …………………………………………….

4) Atas Nama : …………………………………………….

(dilampirkan fotokopi NPWP)

16. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) Perseorangan

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)


(NAMA KEGIATAN YANG DIAJUKAN)

NO URAIAN KEBUTUHAN VOLUME SATUAN

BIAYA JUMLAH

JUMLAH TOTAL

Terbilang : ………………………………………………………………………………..

Pengusul FBK,

TTD

(Nama Lengkap)

Catatan:

a. Data dukung terlampir (contoh: daftar harga sewa tenda, sound

system, lighting, dll. dari perusahaan penyewaan di lokasi pelaksanaan

kegiatan);

b. Usulan biaya dalam RAB sudah termasuk biaya pajak yang harus

dibayar oleh penerima.

17. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) Komunitas/Lembaga/Ormas

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)


(NAMA KEGIATAN YANG DIAJUKAN)

NO URAIAN KEBUTUHAN VOLUME SATUAN

BIAYA JUMLAH

JUMLAH TOTAL

Terbilang : ………………………………………………………………………………..

Ketua Komunitas/Lembaga/

Ormas …………,

Cap & TTD

(Nama Lengkap)

Catatan:

a. Data dukung terlampir (contoh: daftar harga sewa tenda, sound

system, lighting, dll. dari perusahaan penyewaan di lokasi pelaksanaan

kegiatan);

b. Usulan biaya dalam RAB sudah termasuk biaya pajak yang harus

dibayar oleh penerima.

18. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Perseorangan

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SP2B) PENYELENGGARAAN


Nomor: ………………………………………………

Pada hari ini, ………… tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu

dua puluh, bertempat di ……………, yang bertanda tangan di bawah ini:

1) Nama : ………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2) Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………….……(sesuai KTP)

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-

bersama disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B) Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1

Dasar Pelaksanaan Pemberian Bantuan

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020

dilaksanakan berdasarkan:

a. Dasar hukum sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan


b. Pengajuan usulan bantuan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang

diketahui oleh dinas setempat yang membidangi kebudayaan;

c. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Direktorat

Jenderal Kebudayaan dan disahkan oleh Sekretaris Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selaku Kuasa

Pengguna Anggaran (KPA) Nomor: ……………………………………. tanggal

………………………………….. tentang Penetapan Penerima Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan

d. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor ………………………….


dan Kebudayaan.

Pasal 2

Kesediaan

PIHAK KEDUA bersedia dan mampu untuk menerima dan melaksanakan

pekerjaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020

sesuai dengan usulan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat

Jenderal Kebudayaan.

Pasal 3

Nilai Bantuan

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 yang

diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar

nominal Rp. ……………………………………………. (terbilang ………………..).

Pasal 4

Penyaluran Dana

Penyaluran dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Tahun 2020 dilakukan dengan cara transfer dana ke rekening bank atas

nama …………………………………….. dengan nomor rekening

…………………………… Bank …………………… Cabang/Unit …………………

Pasal 5

Pelaksanaan Pekerjaan

1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan sesuai dengan usulan yang

telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan petunjuk teknis Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020.

2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pengelolaan

keuangan, administrasi, teknis, dan tindak lanjut dari bantuan

pemerintah tersebut.

3) PIHAK KEDUA dalam penggunaan dana bantuan harus memperhatikan

kewajaran harga dengan kualitas yang baik.

4) Dana yang tidak terserap pada masa Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

(SP2B) wajib dikembalikan PIHAK KEDUA ke Kas Negara dengan

melaporkan kepada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,


Pasal 6

Perubahan Kegiatan

1) Apabila terdapat perubahan atau penyesuaian terhadap usulan kegiatan

yang telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA, baik secara konsep maupun

Rencana Anggaran dan Biaya (RAB), PIHAK KEDUA wajib melaporkan

kepada PIHAK PERTAMA maksimal 1 (satu) bulan setelah Perjanjian ini

ditandatangani.

2) Setiap perubahan atau penyesuaian yang dilakukan harus disetujui oleh

PIHAK PERTAMA;

3) Apabila terdapat penambahan biaya yang diakibatkan dari perubahan

atau penyesuaian konsep maupun Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)

menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 7

Biaya Pajak dan Lain-lain

1) PIHAK PERTAMA akan menyalurkan dana bantuan tanpa dibebani pajak.

2) PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya meterai senilai Rp.

6.000,- (enam ribu rupiah) sesuai dengan keperluan.

3) Pajak yang timbul dari transaksi penggunaan dana bantuan dibebankan

kepada penyedia jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perpajakan

yang berlaku.

Pasal 8

Pemeriksaan dan Pengawasan

1) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring baik langsung

dan/atau tidak langsung sewaktu-waktu atas pelaksanaan Bantuan


2) Pemeriksaan dan pengawasan pelaksanaan Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dilakukan oleh Manajer

Monitoring dan Evaluasi beserta timnya dan Aparat Penegak Hukum

(APH), yakni Kepolisian, Kejaksaan, Badan Pemeriksa Keuangan (BPK),

Badan Pemeriksa Keuangan Pembangunan (BPKP), dan Inspektorat

Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Pasal 9

Pelaporan

PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan

pertanggungjawaban berupa:

a. Laporan awal yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja

terhitung sejak dana bantuan masuk ke rekening PIHAK KEDUA; dan

b. Laporan akhir yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari

kalender setelah seluruh pekerjaan dilaksanakan 100% (seratus persen)

sebelum 31 November 2020.

Pasal 10

Sanksi

1) Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan sebagaimana yang

telah diperjanjikan sesuai dengan usulan yang disetujui oleh Sekretariat

Direktorat Jenderal Kebudayaan dan petunjuk teknis Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020, maka PIHAK

KEDUA wajib mengembalikan dana bantuan sebesar dana yang diterima.

2) Segala penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 yang mengakibatkan terjadinya kerugian

negara dan/atau melanggar peraturan perundang-undangan sepenuhnya

menjadi tanggung jawab mutlak dari PIHAK KEDUA.

Pasal 11

Penyelesaian Perselisihan

1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul diantara PARA

PIHAK sebagai akibat dari pelaksanaan Surat Perjanjian Pemberian

Bantuan (SP2B) ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk

mufakat.

2) Apabila musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat

1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan

tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Pasal 12

Ketentuan Lain

1) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dapat berakhir atau batal

dengan sendirinya apabila terjadi:

a. Perubahan ketentuan perundang-undangan atau perubahan

kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya

perjanjian ini; dan

b. Keadaan kahar (force majeure) antara lain kebakaran, bencana alam,

pemogokan massal, kerusuhan, perang, atau kejadian lainnya yang

tidak dapat dihindari PARA PIHAK.

2) Pihak yang mengalami kejadian sebagaimana dimaksud pada ayat 1)

wajib memberitahukan kepada pihak lainnya paling lama 1 (satu) minggu

setelah terjadinya kejadian tersebut.

3) Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B) ini, akan diatur kemudian dalam bentuk

Adendum atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini.

Pasal 13

Ketentuan Penutup

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dibuat sebanyak 2 (dua)

rangkap otentik yang masing-masing sama bunyinya. Setiap rangkap

dibubuhi meterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dan

masing-masing pihak menerima 1 (satu) rangkap pada saat Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B) ini ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Penerima FBK


NIP…………………………………

Mengetahui/Menyetujui,


Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan

(Nama Lengkap)

NIP. ……………………………………………

19. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Komunitas/Lembaga/Ormas

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SP2B) PENYELENGGARAAN


Nomor: ………………………………………………

Pada hari ini, ………… tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu

dua puluh, bertempat di ……………, yang bertanda tangan di bawah ini:

1) Nama : ………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya


2) Nama : ……………………………………………………………………………

Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas……………………………..

Alamat : ……………………………………………………….…..(sesuai KTP)

Dalam hal ini bertundak untuk dan atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

………………………… yang berkedudukan di ……………………………… untuk

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-

bersama disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B) Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1

Dasar Pelaksanaan Pemberian Bantuan

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020

dilaksanakan berdasarkan:

a. Dasar hukum sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan


b. Pengajuan usulan bantuan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang

diketahui oleh dinas setempat yang membidangi kebudayaan;

c. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Direktorat

Jenderal Kebudayaan dan disahkan oleh Sekretaris Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selaku Kuasa

Pengguna Anggaran (KPA) Nomor: ……………………………………. tanggal

………………………………….. tentang Penetapan Penerima Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan

d. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor ………………………….


dan Kebudayaan.

Pasal 2

Kesediaan

PIHAK KEDUA bersedia dan mampu untuk menerima dan melaksanakan

pekerjaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020

sesuai dengan usulan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat

Jenderal Kebudayaan.

Pasal 3

Nilai Bantuan

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 yang

diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar

nominal Rp. ……………………………………………. (terbilang ………………..).

Pasal 4

Penyaluran Dana

Penyaluran dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Tahun 2020 dilakukan dengan cara transfer dana ke rekening bank atas

nama …………………………………….. dengan nomor rekening

…………………………… Bank …………………… Cabang/Unit …………………

Pasal 5

Pelaksanaan Pekerjaan

1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan sesuai dengan usulan yang

telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan petunjuk teknis Bantuan


2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pengelolaan

keuangan, administrasi, teknis, dan tindak lanjut dari bantuan

pemerintah tersebut.

3) PIHAK KEDUA dalam penggunaan dana bantuan harus memperhatikan

kewajaran harga dengan kualitas yang baik.

4) Dana yang tidak terserap pada masa Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

(SP2B) wajib dikembalikan PIHAK KEDUA ke Kas Negara dengan

melaporkan kepada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,


Pasal 6

Perubahan Kegiatan

1) Apabila terdapat perubahan atau penyesuaian terhadap usulan kegiatan

yang telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA, baik secara konsep maupun

Rencana Anggaran dan Biaya (RAB), PIHAK KEDUA wajib melaporkan

kepada PIHAK PERTAMA maksimal 1 (satu) bulan setelah Perjanjian ini

ditandatangani.

2) Setiap perubahan atau penyesuaian yang dilakukan harus disetujui oleh

PIHAK PERTAMA;

3) Apabila terdapat penambahan biaya yang diakibatkan dari perubahan

atau penyesuaian konsep maupun Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)

menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 7

Biaya Pajak dan Lain-lain

1) PIHAK PERTAMA akan menyalurkan dana bantuan tanpa dibebani pajak.

2) PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya meterai senilai Rp.

6.000,- (enam ribu rupiah) sesuai dengan keperluan.

3) Pajak yang timbul dari transaksi penggunaan dana bantuan dibebankan

kepada penyedia jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perpajakan

yang berlaku.

Pasal 8

Pemeriksaan dan Pengawasan

1) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring baik langsung

dan/atau tidak langsung sewaktu-waktu atas pelaksanaan Bantuan


2) Pemeriksaan dan pengawasan pelaksanaan Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dilakukan oleh Manajer

Monitoring dan Evaluasi beserta timnya dan Aparat Penegak Hukum

(APH), yakni Kepolisian, Kejaksaan, Badan Pemeriksa Keuangan (BPK),

Badan Pemeriksa Keuangan Pembangunan (BPKP), dan Inspektorat

Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Pasal 9

Pelaporan

PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan

pertanggungjawaban berupa:

a. Laporan awal yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja

terhitung sejak dana bantuan masuk ke rekening PIHAK KEDUA; dan

b. Laporan akhir yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari

kalender setelah seluruh pekerjaan dilaksanakan 100% (seratus persen)

sebelum 31 November 2020.

Pasal 10

Sanksi

1) Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan sebagaimana yang

telah diperjanjikan sesuai dengan usulan yang disetujui oleh Sekretariat

Direktorat Jenderal Kebudayaan dan petunjuk teknis Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020, maka PIHAK

KEDUA wajib mengembalikan dana bantuan sebesar dana yang diterima.

2) Segala penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 yang mengakibatkan terjadinya kerugian

negara dan/atau melanggar peraturan perundang-undangan sepenuhnya

menjadi tanggung jawab mutlak dari PIHAK KEDUA.

Pasal 11

Penyelesaian Perselisihan

1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul diantara PARA

PIHAK sebagai akibat dari pelaksanaan Surat Perjanjian Pemberian

Bantuan (SP2B) ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk

mufakat.

2) Apabila musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat

1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan

tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Pasal 12

Ketentuan Lain

1) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dapat berakhir atau batal

dengan sendirinya apabila terjadi:

a. Perubahan ketentuan perundang-undangan atau perubahan

kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya

perjanjian ini; dan

b. Keadaan kahar (force majeure) antara lain kebakaran, bencana alam,

pemogokan massal, kerusuhan, perang, atau kejadian lainnya yang

tidak dapat dihindari PARA PIHAK.

2) Pihak yang mengalami kejadian sebagaimana dimaksud pada ayat 1)

wajib memberitahukan kepada pihak lainnya paling lama 1 (satu) minggu

setelah terjadinya kejadian tersebut.

3) Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B) ini, akan diatur kemudian dalam bentuk

Adendum atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini.

Pasal 13

Ketentuan Penutup

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dibuat sebanyak 2 (dua)

rangkap otentik yang masing-masing sama bunyinya. Setiap rangkap

dibubuhi meterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dan

masing-masing pihak menerima 1 (satu) rangkap pada saat Surat Perjanjian

Pemberian Bantuan (SP2B) ini ditandatangani.


Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas


NIP…………………………………

Mengetahui/Menyetujui,


Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan

(Nama Lengkap)

NIP. ……………………………………………

20. Berita Acara Pembayaran Perseorangan

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : …………………………………….

Tanggal : ………………………….. 2020

Pada hari ini ……………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun dua

ribu dua puluh bertempat di ………………………..., yang bertanda tangan di

bawah ini:

1) Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat

Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan

Alamat : Kompleks Kemendikbud Gedung E Lantai 4


Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran

(KPA) Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan

dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam berita acara pembayaran ini


2) Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Selanjutnya dalam Berita Acara Pembayaran ini disebut sebagai PIHAK

KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Penerima Bantuan (SP2B) Nomor

…………………………… tanggal ……………………………… yang bersumber dari

DIPA APBN Tahun 2020 Nomor ……………………………………., maka PIHAK

KEDUA berhak menerima dana bantuan dalam rangka pelaksanaan Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dari PIHAK PERTAMA

sebesar …………………………………. rupiah (terbilang).

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Telepon (021) 5725542; Faksimile (021) 5725542

Laman www.kebudayaan.kemdikbud.go.id

Pos-el [email protected]

PIHAK PERTAMA setuju atas jumlah dana tersebut di atas, dan akan

diserahkan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank ……………………. Nomor

Rekening …………………………… dan Nomor NPWP …………………………

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas,

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Pejabat Pembuat Komitmen Penerima FBK


NIP…………………………………….

21. Berita Acara Pembayaran Komunitas/Lembaga/Ormas

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : …………………………………….

Tanggal : ………………………….. 2020

Pada hari ini ……………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun dua

ribu dua puluh bertempat di ………………………..., yang bertanda tangan di

bawah ini:

1) Nama : ……………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………….


Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran

(KPA) Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan

dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam berita acara pembayaran ini


2) Nama : ……………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas…………………………

Alamat : ……………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

…………………………… di atas, selanjutnya dalam Berita Acara Pembayaran

ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Penerima Bantuan (SP2B) Nomor

…………………………… tanggal ……………………………… yang bersumber dari

DIPA APBN Tahun 2020 Nomor ……………………………………., maka PIHAK

KEDUA berhak menerima dana bantuan dalam rangka pelaksanaan Bantuan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Telepon (021) 5725542; Faksimile (021) 5725542

Laman www.kebudayaan.kemdikbud.go.id

Pos-el [email protected]

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dari PIHAK PERTAMA

sebesar …………………………………. rupiah (terbilang).

PIHAK PERTAMA setuju atas jumlah dana tersebut di atas, dan akan

diserahkan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank ……………………. Nomor

Rekening …………………………… dan Nomor NPWP …………………………

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas,



Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas


NIP…………………………………….

22. Kuitansi Pembayaran Bantuan Pemerintah Perseorangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Beban MAK :.....................

Bukti Kas No :.....................

Tahun Anggaran:.....................

KUITANSI

Sudah terima : Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,

dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Banyaknya Uang : Rp. …………………………………………………….

Terbilang : ………………………………………………………….

Untuk : Dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun

pembayaran 2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat

Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayan tentang

Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 Nomor ………/ tanggal ………….. 2020

Mengetahui/ Menyetujui Jakarta,.............2020 Pejabat Pembuat Komitmen Penerima FBK


NIP.

23. Kuitansi Pembayaran Bantuan Pemerintah Komunitas/Lembaga/Ormas

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Beban MAK :.....................

Bukti Kas No :.....................

Tahun Anggaran:.....................

KUITANSI

Sudah terima : Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,

dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Banyaknya Uang : Rp. …………………………………………………….

Terbilang : ………………………………………………………….

Untuk : Dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun

pembayaran 2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat

Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayan tentang

Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 Nomor ………/ tanggal ………….. 2020

Mengetahui/ Menyetujui Jakarta,.............2020

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Komunitas/ Lembaga ……………..


NIP.

24. Laporan Awal Perseorangan

Kepada Yth.


Up. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan


Gedung E Lantai 4 Kompleks Kemendikbud

Jl. Jenderal Sudirman, Senayan

Jakarta

Dengan ini saya beritahukan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Nomor Rekening : ……………………………………………………………………….

Nomor NPWP : ……………………………………………………………………….

Telah menerima ……….% dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 sebesar Rp. ………………………………

(……………………. rupiah) pada tanggal ……………………… untuk selanjutnya

digunakan sebagai biaya pelaksanaan usulan kegiatan sebagaimana yang

telah disetujui dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Nomor

………………………… dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020.

Bersama ini saya lampirkan fotokopi buku rekening bank dan fotokopi saldo

setelah dana masuk ke dalam rekening.

Demikian laporan awal ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

……………, ……………… 2020

Penerima FBK

TTD

(Nama Lengkap)

25. Laporan Awal Komunitas/Lembaga/Ormas


Kepada Yth.



Kebudayaan




Jakarta

Dengan ini saya beritahukan bahwa:

Nama Komunitas/Lembaga/Ormas : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

Nomor Rekening : …………………………………………….

Nomor NPWP : …………………………………………….

Telah menerima ……….% dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 sebesar Rp. ……………… (……………………. rupiah)

pada tanggal ……………………… untuk selanjutnya digunakan sebagai biaya

pelaksanaan usulan kegiatan sebagaimana yang telah disetujui dalam Surat

Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Nomor ………………………… dalam

rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Tahun 2020.

Bersama ini kami lampirkan fotokopi buku rekening bank dan fotokopi saldo

setelah dana masuk ke dalam rekening.

Demikian laporan awal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

……………, ……………… 2020

Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas ………..

TTD

(Nama Lengkap)

26. Surat Permohonan Perubahan Konsep dan/atau Rencana Anggaran Biaya

(RAB) Perseorangan

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan


Kebudayaan




Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan beberapa permasalahan yang saya hadapi dalam pelaksanaan

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 di lapangan,

yaitu:

1) ……………………………………………………………………………………………..

2) ……………………………………………………………………………………………..

3) ……………………………………………………………………………………………..

4) dst.

maka saya mengajukan permohonan perubahan konsep/Rencana Anggaran

dan Biaya (RAB)* untuk pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini saya

lampirkan konsep/Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)* sebelum dan

sesudah perubahan untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Penerima FBK

TTD

(Nama Lengkap)

*catatan: dapat dipilih salah satu atau keduanya. Apabila keduanya diganti menjadi

“konsep dan Rencana Biaya dan Anggaran (RAB)”.

27. Surat Permohonan Perubahan Konsep dan/atau Rencana Anggaran Biaya

(RAB) Komunitas/Lembaga/Ormas


Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan


Kebudayaan




Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan beberapa permasalahan yang kami hadapi dalam pelaksanaan

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 di lapangan,

yaitu:

1) ……………………………………………………………………………………………..

2) ……………………………………………………………………………………………..

3) ……………………………………………………………………………………………..

4) dst.

maka kami mengajukan permohonan perubahan konsep/Rencana Anggaran

dan Biaya (RAB)* untuk pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini

kami lampirkan konsep/Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)* sebelum dan

sesudah perubahan untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas

Cap & TTD

(Nama Lengkap)

*catatan: dapat dipilih salah satu atau keduanya. Apabila keduanya diganti menjadi

“konsep dan Rencana Biaya dan Anggaran (RAB)”.

28. Laporan Akhir

SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR

PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI BIDANG

KEBUDAYAAN TAHUN 2020

HALAMAN JUDUL

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Tema

D. Sasaran

E. Manfaat

F. Dampak

BAB II PERSIAPAN

A. Konsep Kegiatan

B. Tim Produksi/Tim Pelaksana

C. Timeline Penyiapan Kegiatan

BAB III PELAKSANAAN

A. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

B. Jadwal Pelaksanaan

C. Pelaksanaan Kegiatan

D. Evaluasi

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

LAMPIRAN:

Foto Persiapan dan Kegiatan

Video Kegiatan

Hasil Kegiatan

Laporan Keuangan

Data Dukung lainnya

29. Berita Acara Serah Terima Perseorangan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: ………………………………….

Pada hari ini ……………. tanggal …………………. bulan ……………….. tahun

dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini:

1) Nama : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2) Nama : ………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………


Jenderal Kebudayaan


Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan berupa kegiatan dalam


Tahun 2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK) dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Sekretariat

Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan Nomor: ……………………………… tanggal ………………………..

tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

(SP2B) Nomor ………………………………..

b. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan

telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai

dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B), dengan rincian

sebagai berikut:

i. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp ………………………………..

(…………………………. rupiah)

ii. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp ………………………………..

(…………………………. rupiah)

iii. Jumlah total sisa dana: Rp ……………………… (………………. rupiah)

c. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sebesar

Rp ……………………….. (……………………. rupiah) telah disimpan sesuai

dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan

pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

d. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK

PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dengan nilai Rp …………………

(…………………… rupiah).

e. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

sebesar Rp ………………………. sebagaimana Bukti Penerimaan Negara

(BPN) terlampir.*

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas,


PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Cap

TTD TTD


NIP…………………………….

*dicoret apabila tidak perlu

Meterai

Rp 6000 Meterai

Rp 6000

30. Berita Acara Serah Terima Komunitas/Lembaga/Ormas


BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: ………………………………….

Pada hari ini ……………. tanggal …………………. bulan ……………….. tahun

dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini:

3) Nama : ………………………………………………………………………

Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

4) Nama : ………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………


Jenderal Kebudayaan


Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan berupa kegiatan dalam


Tahun 2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK) dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Sekretariat

Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan Nomor: ……………………………… tanggal ………………………..

tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

(SP2B) Nomor ………………………………..

b. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan

telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai

dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B), dengan rincian

sebagai berikut:

i. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp ………………………………..

(…………………………. rupiah)

ii. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp ………………………………..

(…………………………. rupiah)

iii. Jumlah total sisa dana: Rp ……………………… (………………. rupiah)

c. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana

Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sebesar

Rp ……………………….. (……………………. rupiah) telah disimpan sesuai

dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan

pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

d. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK

PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bantuan Pemerintah

Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dengan nilai Rp …………………

(…………………… rupiah).

e. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

sebesar Rp ………………………. sebagaimana Bukti Penerimaan Negara

(BPN) terlampir.*

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas,


PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Cap Cap

TTD TTD


NIP…………………………….

*dicoret apabila tidak perlu

Meterai

Rp 6000 Meterai

Rp 6000

Surat Permohonan FBK - Ditjen...

Documents

Transcript of Surat Permohonan FBK - Ditjen...