Surat Penugasan Klinis

AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694

Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]

Nomor : ……/…/……/………/20…Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :Direktur Rumah Sakit Amal Sehat WonogiriDitempat.

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah sakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

…………………………Pemohon,

(…………………………………)

Keterangan :*Coret yang tidak dianggap perlu*Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, fotolopi Surat Pindah / SK /Pensiunan,

fotokopi ijazah dan CV



Nomor : …/ KM-RSAS/…/20…Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokterLampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Amal Sehat WonogiriDi Tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredesialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama Dokter ………………………………………………………… dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

…………………………Hormat Kami,

Ketua Komite Medik



Nomor : ………/…/…/…/………/20……Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinisLanpiran : 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite Medik Rumah Sakit Amal Sehat WonogiriDi Tempat.

Dengan hormat,Mengenai permohonan dr. , sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasiak untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincin kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

* * *

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincin kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :1. ……………………………2. ……………………………Keterangan :*Coret yang tidak perlu



SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANGSURAT PENUGSAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr…………………………………………………DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………………………sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ………………………………………tanggal …………………………………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan hal tersebut ditas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit.

MENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaran Komite Medis Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ……………………………………tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital by Law dan Medical Staf by Law) Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. ……………………………sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewengan Klinis kepada Dr. ………………………………sebagai Dokter Rumah Sakit engan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahaan seperlunya.

Ditetapkan di : ……………………Pada tanggal : ……………………



Direktur Rumah Sakit Amal Sehat

Dr. Rosyid Ridlo

Surat Penugasan Klinis

Documents

Transcript of Surat Penugasan Klinis