AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]
Nomor : ……/…/……/………/20…Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :Direktur Rumah Sakit Amal Sehat WonogiriDitempat.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.
…………………………Pemohon,
(…………………………………)
Keterangan :*Coret yang tidak dianggap perlu*Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, fotolopi Surat Pindah / SK /Pensiunan,
fotokopi ijazah dan CV
AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]
Nomor : …/ KM-RSAS/…/20…Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokterLampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Amal Sehat WonogiriDi Tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredesialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama Dokter ………………………………………………………… dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.
…………………………Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]
Nomor : ………/…/…/…/………/20……Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinisLanpiran : 1 Berkas
Kepada Yth,Ketua Komite Medik Rumah Sakit Amal Sehat WonogiriDi Tempat.
Dengan hormat,Mengenai permohonan dr. , sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasiak untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincin kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
* * *
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincin kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Ketua Sub Komite Kredensial
Anggota :1. ……………………………2. ……………………………Keterangan :*Coret yang tidak perlu
AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]
AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANGSURAT PENUGSAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr…………………………………………………DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………………………sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ………………………………………tanggal …………………………………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan hal tersebut ditas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit.
MENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaran Komite Medis Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ……………………………………tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital by Law dan Medical Staf by Law) Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. ……………………………sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewengan Klinis kepada Dr. ………………………………sebagai Dokter Rumah Sakit engan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahaan seperlunya.
Ditetapkan di : ……………………Pada tanggal : ……………………
AMAL SEHAT WONOGIRI Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999Email : amal [email protected]
Direktur Rumah Sakit Amal Sehat
Dr. Rosyid Ridlo
Top Related