8/18/2019 Surat Pengantar Roma

1/1

Kepada Yang Terhormat

Direktur RS Dr. Hasan Sadikin

Jalan Pasteur No. 38 Bandung

Yang ertanda tangan di a!ah ini"

Nama " K#RT$N$

%sia " 3& Tahun

Jenis Kelamin " Perempuan

Peker'aan " (

 #lamat " Jalan Baakan )ian'ur RT *3+ R, *-

Selaku saudara dari"

Nama " Y%D$%sia " 3 TH

Jenis Kelamin " /#K$(/#K$Peker'aan " S,#ST# #lamat " KP. S%K#R#J#0 K1/. P#S$R K#/$K$0 K1). )$2#H$ %T#R# KT#

)$2#H$

2ohon untuk diuatkan hasil pemeriksaan medis dari Saudara Sa4a terseut di

atas 4ang diperiksa pada tanggal 56 No7emer 5*6 untuk kepentingan almarhum dan

ahli !aris sesuai dengan ketentuan hukum.

Nomor rekam medis " ***666-

%ntuk pegamilan hasil pemeriksaan medis0 sa4a memerikan kuasa kepada

Polisi+petugas pen4idik "

Dari " K1P/$S$#N N19#R# R1P%B/$K $NDN1S$# D#1R#H J#,#

B#R#T R1SR )$2#H$

Nama " S/#21T 2.

Pangkat " #$PT%

NRP " &36**&3&

Bersama ini sa4a lampirkan "

6. :oto;op4 KTP

5. :oto;op4 KTP Saksi

3. Surat P1R2$NT##N