8/18/2019 Surat Pengantar Roma
1/1
Kepada Yang Terhormat
Direktur RS Dr. Hasan Sadikin
Jalan Pasteur No. 38 Bandung
Yang ertanda tangan di a!ah ini"
Nama " K#RT$N$
%sia " 3& Tahun
Jenis Kelamin " Perempuan
Peker'aan " (
#lamat " Jalan Baakan )ian'ur RT *3+ R, *-
Selaku saudara dari"
Nama " Y%D$%sia " 3 TH
Jenis Kelamin " /#K$(/#K$Peker'aan " S,#ST# #lamat " KP. S%K#R#J#0 K1/. P#S$R K#/$K$0 K1). )$2#H$ %T#R# KT#
)$2#H$
2ohon untuk diuatkan hasil pemeriksaan medis dari Saudara Sa4a terseut di
atas 4ang diperiksa pada tanggal 56 No7emer 5*6 untuk kepentingan almarhum dan
ahli !aris sesuai dengan ketentuan hukum.
Nomor rekam medis " ***666-
%ntuk pegamilan hasil pemeriksaan medis0 sa4a memerikan kuasa kepada
Polisi+petugas pen4idik "
Dari " K1P/$S$#N N19#R# R1P%B/$K $NDN1S$# D#1R#H J#,#
B#R#T R1SR )$2#H$
Nama " S/#21T 2.
Pangkat " #$PT%
NRP " &36**&3&
Bersama ini sa4a lampirkan "
6. :oto;op4 KTP
5. :oto;op4 KTP Saksi
3. Surat P1R2$NT##N
Top Related