UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG DIREKTORAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Jl. Raya Tlogomas, No.245 Telp. (0341) 464318-464319 Psw.164-165 Fax. (0341) 460782 Malang 65144Email. dppm_umm@yahoo.co.id / dppm@umm.ac.id

BERITA ACARA PENYERAHANLAPORAN KEMAJUAN PENELITIAN

TAHUN ANGGARAN 2012

Skim Penelitian : ………………………………………………..

Pada hari ini …………….. tanggal ………………… bulan ………………… tahun dua ribu dua belas bertempat di Direktor Penelitian dan Pengabdian Universitas Muhammadiyah Malang telah diadakan acara serah terima pekerjaan antara :

1. Nama : Prof.Dr. Sujono,M.Kes Jabatan : Direktur DPPM Universitas Muhammadiyah MalangAlamat : Jl. Raya Tlogomas No 246 Malang

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Jabatan : Alamat :

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan Laporan Kemajuan, sesuai dengan Kontrak Pekerjaan Pelaksanaan Penelitian Nomor : :E.6.k/039/DPPM-UMM/L/II/2012, tanggal 16 Pebruari 2012 kepada PIHAK KESATU yang berjudul :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berita Acara ini berdasarkan : NO /TANGGAL DIPA DP2M DIKTI : 0614/023-04.2.01/15/2012, tanggal 9 Desember 2011 NO /TANGGAL SPK DENGAN DP2M DIKTI : 0026/SP2H/PP/K7/KL/II2012, tanggal 9 Pebruari 2012.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Prof.Dr. Sujono,M.Kes ………….…………………NIP. 196410081990021001 NIP. ………………………

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG DIREKTORAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Jl. Raya Tlogomas, No.245 Telp. (0341) 464318-464319 Psw.164-165 Fax. (0341) 460782 Malang 65144Email. dppm_umm@yahoo.co.id / dppm@umm.ac.id

BERITA ACARA PENYERAHANLAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

TAHUN ANGGARAN 2012

Skim Penelitian : ……………………………………………..*)

Pada hari ini …………….. tanggal …………………… bulan ………………… tahun dua ribu dua belas bertempat di Direktor Penelitian dan Pengabdian Universitas Muhammadiyah Malang telah diadakan acara serah terima pekerjaan antara :

1. Nama : Prof.Dr. Sujono,M.KesJabatan : Direktur DPPM-Universitas Muhammadiyah MalangAlamat : Jl. Raya Tlogomas No 246 Malang

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Jabatan : Alamat :

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan Laporan Penggunaan Keuangan, sesuai dengan Kontrak Pekerjaan Pelaksanaan Penelitian Nomor :E.6.k/039/DPPM-UMM/L/II/2012, tanggal 16 Pebruari 2012 kepada PIHAK KESATU yang berjudul : …………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Berita Acara ini berdasarkan : NO /TANGGAL DIPA DP2M DIKTI : 0614/023-04.2.01/15/2012, tanggal 9 Desember 2011 NO /TANGGAL SPK DENGAN DP2M DIKTI : 0026/SP2H/PP/K7/KL/II2012, tanggal 9 Pebruari 2012.

Laporan penggunaan keuangan pelaksanaan penelitian ini dibuat sesuai dengan aturan yang berlaku, dan apabila laporan penggunaan keuangan ini tidak sesuai dengan yang seharusnya, sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Prof.Dr. Sujono,M.Kes ………….…………………NIP. 196410081990021001 NIP. ………………………

HALAMAN PENGESAHANLAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PENELITIAN

PROGRAM DESENTRALISASI - TAHUN ANGGARAN 2012

1. Judul Penelitian : ………………….

……………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………

………..………

2. Ketua Penelitia. Nama :……………………………………………………………………….b. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………….c. Pangkat/ Golongan :……………………………………………………………………….d. NIP :……………………………………………………………………….e. Jabatan Sekarang :……………………………………………………………………….f. Fakultas/ Jurusan/ Puslit :……………………………………………………………………….g. Alamat Kantor/ Telp/ Fax/ E-mail :……………………………………………………………………….h. Alamat Kantor/ Telp/ Fax/ E-mail : ………………………………………………………………………

3. Perguruan Tinggi :……………………………………………………………………….

4. Jangka Waktu Penelitian : …………………………………………………………………….

a. Biaya 2012 dari DIPA Kopertis : Rp.b. Biaya 2012 dari Instansi lain : Rp. ___________________________Total Biaya : Rp.

Mengetahui, Malang, 15 Agustus 2012Direktur DPPMUniversitas Muhammadiyah Malang, Ketua Tim Peneliti

Prof. Dr. Ir. Sujono, M. Kes. _________________________NIP. 196410081990021001 NIP.

JUDUL PENELITIAN

A. TENAGA PENELITI/ PELAKSANA

No Nama dan Keahlian Gelar Kesarjanaan

(So, S1, S2, S3)

Tugas yang telah diselesaikan

dalam Penelitian

Pria/ WanitaAlokasi Waktu

Unit Kerja

Lembaga

B. LOKASI PENELITIAN/ KEGIATAN

No Lokasi/ Laboratorium Alamat Pemilik/ Pengelola

C. URAIAN KEGIATAN

1. Uraikan kegiatan yang telah dilakukan termasuk (mempersiapkan bahan, disain,instrumen penelitian, pengumpulan data, analisis data, foto dokumentasi, dll) sampai saat laporan kemajuan diajukan ;

2. Hambatan –hambatan/kendala yang dihadapi dan cara penanggulangannya ;

3. Rencana Luaran Penelitian yang dijanjikan dalam penelitian : (Pilih sesuai dengan penelitian yang diajukan)1. Publikasi Ilmiah

a. Nasionalb. Internasionalc. Lokal

2. Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) a. Patenb. Paten Sederhanac. Hak Ciptad. Rahasia Dagange. Desain Produk Industrif. Indikasi Geografisg. Perlindungan Varietas Tanaman

3. Teknologi Tepat Guna 4. Model /Prototype/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial5. Buku Ajar (ISBN)6. Lainnya : …………….

4. Uraian rencana kegiatan dan jadual kerja selanjutnya.

D. PEMBINAAN YANG DIPERLUKAN

Pilih jenis kegiatan yang anda perlukan untuk membantu tim mencapai output yang dijanjikan.

No Kegiatan Beri tanda Cek (√) apabila anda membutuhkan

1. Pelatihan penulisan makalah untuk publikasi jurnal nasional

2. Pelatihan penulisan makalah untuk publikasi jurnal internasional

3. Pelatihan penulisan draft paten4. Pelatihan penulisan buku ajar5. Program lain (tuliskan sesuai kebutuhan anda)

Malang, 2012Mengetahui,Dekan Fakultas……………./ Ketua Peneliti,Kapuslit……/Direktur Pascasarjana **)

……………………………………………………..

………………………………

NIP. …………………………………………..

NIP..........................................

Menyetujui Direktur DPPM

Universitas Muhammadiyah Malang

Prof. Dr. Ir. Sujono, M. Kes.NIP. 196410081990021001

E. LEMBAR UNTUK REVIEWER

Lembar ini akan diisi oleh reviewer dan hasilnya akan dikembalikan ke peneliti sebagai umpan balik.a. Menurut anda, secara umum laporan kemajuan ini (lingkari salah satu):

1 – Kemajuan luar biasa (excellent)2 – Kemajuan sangat bagus (very good)3 – Kemajuan bagus (good)4 – Kemajuan bisa diterima (acceptable)5 – Kemajuan di bawah standar (below standard)

b. Berikan evaluasi / rekomendasi terurai terhadap laporan kemajuan ini sebagai umpan

balik bagi peneliti.

Reviewe I

Reviewer II