SURAT Mitra Lampiran 5
2
SURAT PERNYATAAN Saya sebagai pihak pertama : Nama : Erin Imaniar Basar Jabatan : Ketua Tim ULTARAGI Program Kreativitas Mahasiswa Bidang Pengabdian Masyarakat FKG Uniar Bekerjasama dengan pihak kedua : Nama : Drs. Rudy Sugeng Prayitno Jabatan : Kepala SDN Bulak Rukem I No.258 Surabaya Dengan ini menyatakan bahwa telah disepakati kerja sama antara pihak pertama dan pihak kedua mengenai pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut sebagai rangkaian Program Kreativitas Mahasiswa Bidang Pengabdian Masyarakat FKG Unair yang dilakukan oleh tim ULTARAGI di SDN Bulak Rukem I/258 Surabaya, dengan rangkaian acara sebagai berikut : 1. Peijinan tempat SDN Bulak Rukem I/258 Surabaya sebagai sasaran lokasi dalam penyuluhan Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut oleh tim ULTARAGI. 2. Persetujuan oleh Kepala Sekolah SDN Bulak Rukem I/258 Surabaya sebagai mitra dalam pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan tim ULTARAGI. 3. Pelaksanaan program Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut oleh tim ULTARAGI setelah mendapat pendanaan oleh DIKTI. Surabaya, 25 September 2014 Pihak Pertama, Pihak Kedua, Ketua Pelaksana Kepala SDN Bulak Rukem I/258
-
Upload
erinimaniar -
Category
Documents
-
view
238 -
download
0
description
pkm
Transcript of SURAT Mitra Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN
Saya sebagai pihak pertama :Nama : Erin Imaniar BasarJabatan : Ketua Tim ULTARAGI Program Kreativitas Mahasiswa Bidang
Pengabdian Masyarakat FKG Uniar
Bekerjasama dengan pihak kedua :Nama : Drs. Rudy Sugeng PrayitnoJabatan : Kepala SDN Bulak Rukem I No.258 Surabaya
Dengan ini menyatakan bahwa telah disepakati kerja sama antara pihak pertama dan pihak kedua mengenai pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut sebagai rangkaian Program Kreativitas Mahasiswa Bidang Pengabdian Masyarakat FKG Unair yang dilakukan oleh tim ULTARAGI di SDN Bulak Rukem I/258 Surabaya, dengan rangkaian acara sebagai berikut :
1. Peijinan tempat SDN Bulak Rukem I/258 Surabaya sebagai sasaran lokasi dalam penyuluhan Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut oleh tim ULTARAGI.
2. Persetujuan oleh Kepala Sekolah SDN Bulak Rukem I/258 Surabaya sebagai mitra dalam pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan tim ULTARAGI.
3. Pelaksanaan program Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut oleh tim ULTARAGI setelah mendapat pendanaan oleh DIKTI.
Surabaya, 25 September 2014
Pihak Pertama, Pihak Kedua,Ketua Pelaksana Kepala SDN Bulak Rukem I/258
(Erin Imaniar Basar) (Drs. Rudy Sugeng Prayitno)
