Surat Keterangan Sehat

2
POLITEKNIK ELEKTRONIKA NEGERI SURABAYA POLIKLINIK KESEHATAN ......................................... SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : .............................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter Poliklinik..................... enerangkan dengan !e!"ngg"hn#a bahwa: Nama : $m"r : Kebang!aan: Agama : Prodi : Alamat : Setelah kami lak"kan %emerik!aan terhada% orang ter!eb"t tern#ata keadaan ke!ehatann#a adalah:...................................................... S"rat keterangan ini di%erg"nakan "nt"k ke%erl"an ........................ .......................................................................... Demikian S"rat Keterangan tentang ke!ehatan ini dib"at ata! %ermintaan !en di%erg"nakan !ebagaimana me!tin#a. NIP&NP'T S"raba#a( ............................. Dokter #ang memerik!a Yang di%erik!a

description

Surat keterangan sehat

Transcript of Surat Keterangan Sehat

POLITEKNIK ELEKTRONIKA NEGERI SURABAYAPOLIKLINIK KESEHATAN.........................................

SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : ..............................Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter Poliklinik.....................................Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:Nama:Umur:Kebangsaan:Agama:Prodi:Alamat:Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut ternyata keadaan kesehatannya adalah:....................................................................................................Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan .................................................................................................................................................................................................Demikian Surat Keterangan tentang kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................Dokter yang memeriksaYang diperiksa

NIP/NPRT