POLITEKNIK ELEKTRONIKA NEGERI SURABAYAPOLIKLINIK KESEHATAN.........................................

SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : ..............................Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter Poliklinik.....................................Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:Nama:Umur:Kebangsaan:Agama:Prodi:Alamat:Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut ternyata keadaan kesehatannya adalah:....................................................................................................Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan .................................................................................................................................................................................................Demikian Surat Keterangan tentang kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................Dokter yang memeriksaYang diperiksa

NIP/NPRT