7/27/2019 SURAT KETERANGAN AKTI SEBAGAI SISWA.pdf

1/1

SURAT KETERANGAN AKTIFNomor : 421.3 / / SDN Kmr 1 / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Kemiri 1 Kec. Kemiri Kab. Tangerang Prov.

Banten , menerangkan bahwa :

Nama : .

NIS : .

Tempat / Tgl. Lahir : .

Jenis Kelamin : .

Kelas : .

Nama Orang Tua : .

Alamat : .

Memang benar yang namanya tersebut di atas, tercatat sebagai siswa aktif di SD Negeri Kemiri 1

Kec. Kemiri Kab. Tangerang Prov. Banten , dari Bulan Juli Tahun Pelajaran 2013/2014 sampai

sekarang

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri,

Mengetahui

Kepala Sekolah SDN Kemiri 1 Wali Kelas 1

Drs. H. UDI A. PURWADI, M.Pd SUTARMI, S.Pd.SD

NIP. 19550616 197512 1 002 NIP. 19660215 200701 2010

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI KEMIRI 01Jl. Raya Kemiri Kec. Kemiri Kab. Tangerang 15823 Telp. 0813 8020 2248