Surat Ket Istirahat (Ski)

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT JL. Raya Sungai Limau No. Telp............. Faks.............

KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT PENGANTAR

Nomor : / / PTM / PUSKKepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah di Mempawah

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan bulanan Penyakit Tidak Menular (PTM) Bulan Maret tahun 2105 Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

1 Lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 8 Juni 2015 Plt. Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb NIP. 19700219199102 2 003

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT JL. Raya Sungai Limau No. Telp............ Faks............. KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT PENGANTAR

Nomor : / / PTM / PUSKKepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah di Mempawah

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan bulanan Penyakit Tidak Menular (PTM) Bulan Maret tahun 2105 Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

1 Lembar Dikirim dengan hormat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 8 Juni 2015 Plt. Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb NIP. 19700219199102 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT JL. Raya Sungai Limau No. Telp.............. Faks.................


SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Nomor : 045.3 / 511 / SKI / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : FEBLI HARDI

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : JL. TJ.Raya II GG Suka Maju RT 007/RW 002 Desa Parit Mayor Kecamatan

Pontianak Timur

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata benar

mengalami sakit dan diberikan istirahat selama 3 hari, dari tanggal 13 Agustus 2012 sampai dengan

15 Agustus 2012.

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 13 Agustus 2012

Pemeriksa,

Elli Sriana NIP. 19781221 199803 2001

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATANPUSKESMAS SUNGAI KUNYIT


Nomor : 443.32/ / P2P/ PUSK. K e p a d aLampiran : 2 lembarPerihal : PELAKSANAAN BIAS. Yth. Ka. Sekolah …………………..

……………………………….di-

T E M P A T.

Sehubungan dengan akan diadakanya pelaksanaan Bias ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah ) yang akan dilaksanakan pada tanggal , 13 s/d 14 - 2006, maka dengan ini Kami beritahukan kepada Bapak / Ibu dengan jadwal terlampir.Demikian pemberitahuan dari Kami , atas perhatian dan kerja samanya Kami ucapkan – terima kasih.

Sungai Kunyit, 7 – September - 2006 Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

= H .A. SAMAD =NIP.140101073.

ANAK LAMPIRAN 10 PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 13.A TAHUN 2006.TANGGAL : 27 – MARET – 2006.




S U R A T P E R N Y A T A A N NOMOR : 800 / 421 / SPN / PUSKES.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : H.A . SamadN I p : 19570823 198003 1 004J a b a t a n : Kepala Puskesmas Sungai Kunyit.Unit Organisasi : Puskesmas Sungai KunyitI n s t a n s I : Dinas Kesehatan Kab. Pontianak.

Dengan ini menyatakan Saudara :

N a m a : Nitria DewiN i p : 19860805 200903 2 001Tempat Tanggal Lahir : Mempawah , 5– Agustus - 1986.Pendidikan / Jurusan : D 3 Kebidanan.Unit Kerja : Puskesmas Sungai Kunyit.A l a m a t : Polindes Sungai Kunyit Dalam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di atas belum pernah memeliki Kartu TASPEN .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebaagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 22 – Desember - 2009.Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

( H.A. S a m a d )Penata Tk.I

Nip.19570823 198003 1 004


DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

Nomor : 851 / / UP / PUSK Sungai Kunyit, 2 Desember 2014Lampiran : - Perihal : Permohonan Cuti Tahunan K e p a d a Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pontianak

di Mempawah Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Nithria Dewi, AMd KebNip : 19860805 200903 2 001Jabatan : Bidan PuskesmasPangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II DUnit Organisasi : Puskesmas Sungai Kunyit

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti tahunan untuk tahun 2014, selama 8 hari kerja terhitung mulai tanggal 22 Desember 2014 s/d 4 Januari 2014.Selama menjalankan Cuti alamat saya : Jl. Raden Kusno No 69 Mempawah Hilir.Demikian Surat Permohonan Cuti saya buat, untuk mendapatkan persetujuan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Hormat Saya Kabupaten Mempawah

JURAIRIAH,AMd.Keb NITHRIA DEWI,AMd,Keb NIP. 19700219 199102 2 003 NIP. 19860805 2009 2 001

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1 Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Bersalin 4. Cuti Sakit5. Cuti Alasan Penting 6. Lain – lain



SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Nithria Dewi, AMd.KebN I P / NRPTT : 19860805 200903 2 001Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II DJabatan : Bidan Puskesmas Sungai Rawat Jalan Kunyit Laut Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini melimpahkan tugas kepada :

N a m a : Jurairiah,AMd.KebN I P / NRPTT : 19700219 199102 2 003Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/ III DJabatan : Bidan Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Laut Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 2 Desember 2014 Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Jurairiah,AMd.Keb Nithria Dewi,Amd.Keb NIP. 19700219 199102 2 003 NIP. 19860805 200903 2 001

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb NIP. 19700219 199102 2 003



SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Nithria Dewi, AMd.KebN I P : 19860805 200903 2 001Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II DJabatan : Bidan Pelaksana Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan tugas kembali setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan selama 8 hari kerja, terhitung mulai tanggal 22 Desember 2014 s/d 4 Januari 2014.Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sungai Kunyit, 2 Desember 2014Kepala Puskesmas Sungai Kunyit Hormat Saya

JURAIRIAH,AMd.Keb NITHRIA DEWI,AMd,Keb NIP. 19700219 199102 2 003 NIP. 19860805 2009 2 001



NO NAMA JABATAN/TENAGA KEPERLUAN YANG

ADAKURANG LEBIH KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 71 Dokter Umum 1 - - - -

2 Dokter Gigi 1 - - - -

3 Bidan 10 8 2 - 5 Bides

2 Perawat Umum 7 6 - - 2 Pustu

3 Perawat Gigi 3 3 - - -

4 Sanitasi 2 1 1 - -

5 Tenaga Gizi 2 2 - - -

6 Pekarya 4 4 - - -

7 Analis 1 1 - - -

8 Motoris 1 1 - - -

Sungai Kunyit, 2 Desember 2014 Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb

NIP. 19700219 199102 2 003

CATATAN : ( dibuat oleh kepala Puskesmas )

1. Berdasarkan keadaan sekarang maka jumlah yang ada relatif memadai didalam tugas pelayanan

kepada masyarakat sehingga kami memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk

mengikuti pendidikan/pindah/cuti, dsb

( sesuai keperluan )

2. Untuk menggantikan sementara petugas yang bersangkutan kami tunjuk petugas yang bernama

: Jurairiah NIP. 19700219 199102 2 003

3. Setelah melaksanakan Cuti Tahunan yang bersangkutan akan melaksanakan tugas seperti biasa

ditempat semula.



SURAT KETERANGAN KEHAMILAN Nomor : 045.3/ 75 / SKK / PUSK.


Nama : NURLINA , SP.d

Umur : 30 Th.

Nip. : 19810207 2010 01 2 009

Pangkat / Gol. : Penata Muda / III.a

Pekerjaan : Guru .

Tempat Tugas : SMK . Negeri 01 Kec.Sungai Kunyit Kab. Pontianak.

Mulai Bekerja : 1 Maret 2010

Alamat : Jl. Raya Tanjung Sanggau Kec.Sungai Kunyit Kab.Pontianak.

Alamat Selama Cuti : Jl. Raya Tanjung Sanggau Desa Sungai Kunyit Kec.Sui.Kunyit Kab.

Pontianak.

Dengan Hasil Pemeriksaan :

Riwayat Kehamilan : G I / Pr.0 / Ab.0 / M.0

Tanggal Mulai berobat : -

Umur Kehamilan Sekarang : 12 Minggu

Pengobatan Yang diberikan : SF. 1 X 1

Cuti Mulai tanggal : -

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sungai Kunyit, 22 Februari 2010

Pemeriksa,

Ana Setya Budiningsih NIP. 19750727 200604 2 031



SURAT KETERANGAN KELAHIRAN NOMOR : 045.3 / 33 / KK / PUSK.

Telah lahir pada :Hari : MingguTanggal : 17 Agustus 2008.Jam : 23.00 Wiba.Jenis Kelamin : Laki-laki.Tempat Kelahiran : Sungai Dungun.N a m a Bayi : Muhammad AgustianBerat Badan : 2400 Grm.Panjang Badan : 43 Cm.

Nama Orang Tua :A y a h : Syaiful Anwar.U m u r : 37 Tahun.Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Sui.Dungun Kec.Sui.Kunyit Kab.Ptk.

I b u : Fatimah.Umur : 34 Tahuin.Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Desa Sui.Dungun Kec.Sui.Kunyit Kab.Ptk.

Demikianlah Surat keterangan kelahiran ini Kami berikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 1 September 2008

SITI HUZAIMAHNIP 520 023 064


DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT


SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Nomor : 045.3/ 83 / SKI / PUSK.


Nama : TONI SAPUTRA

Umur : 20 Th

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Desa Sungai Bundung Laut RT 08 RW 02 Kec. Sungai Kunyit Kab.Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata Menderita Sakit, dan diberikan

istirahat selama 3 hari, dari tanggal: 16 Maret s/d 18 Maret 2009 .

Demikian surat keterangan ini di berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 16 Maret 2009

Pemeriksa,

ELLI SRIANA NIP. 19781221 199803 2 001




SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Nomor : 045.3/ / SKI / PUSK.


Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata Menderita sakit, dan diberikan

istirahat selama hari, dari tanggal : 2008.

Demikian surat keterangan ini di berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 2008

Pemeriksa,

( …………………………. ) NIP.

SURAT KETERANGAN SAKITNomor : 045.3 / / SKS / Pusk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANGGA S.Umur : 16 ThnPekerjaan : PelajarAlamat : Desa Sungai Kunyit Laut Kec. Sungai Kunyit Kab. Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah dilakukan pemeriksaan ternyata menderita sakit .Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 14 Nopember 2008

Pemeriksa

ANIAHNIP. 140 221 945




SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Nomor : 045.3 / 656 / SKI / PUSK


Nama : IKBAL

Umur : 15 Tahun

Pekerjaan : Pelajar SMPN N0 05 SINGKAWANG

Alamat : Desa Sungai Limau RT/RW 06/03

Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata benar mengalami sakit dan

diberikan istirahat selama 3 hari, dari tanggal 05 November 2012 sampai dengan 07 November 2012.

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 05 November 2012

Pemeriksa,

dr. BENNY BUDIMAN NRPTT. 14.1.0052027




Sungai Kunyit , 28 Mei 2013Nomor : 070/ / PEN./ Pusk. K e p a d aLampiran : - Yth.Ketua Jurusan KeperawatanHal : Penelitian. Di- PONTIANAK.

Menindak lanjuti surat dari Poltekes Nomor: DM.01.01/6.1/ 304 /2013 tentang Pe-nelitian atau Mahasiswa diwajbkan menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI), kami selakuKepala Puskesmas tidak merasa berkeberatan memberikan Izin kepada nama yang tersebut

di bawah ini :

N a m a : A N I A H

N i m : 20116210877

Jalur : Non – Reguler

Tahun Akademik : 2012 / 2013

Demikianlah surat ini kami buat , semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit.

H.A. S A M A DNip.19570823 19803 1 004.




Sungai Kunyit, 26-Mei-2014

Nomor :045.3 / / UM/ Pusk. K e p a d aLamp. :- Yth. Pimpinan Pustu dan PolindesPerihal : Bantuan Tenaga Kesehatan. Sungai Kunyit Hulu

di- Sungai Kunyit Hulu.

Menindak Lanjuti Surat dari Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.Pontianak Nomor:421.9/737/Dikpora-D ,tanggal 21 Mei 2014 , dengan perihal Mohon Bantuan Tenaga Kesehatan, maka dengan ini Saya selaku PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit :

N a m a : JURAIRIAH,A.Md.Keb.N I p : 19700219 199102 2 003Jabatan : PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai KunyitUnit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Menugaskan Dua tenaga Kesehatan yang namanya tertera di bawah ini ke SMP 2 di Bangkam Kec. Sungai Kunyit Kab.Pontianak ,sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di bawah ini.

NO NAMA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU1. SITI KAMALIA 26-5-2014 28-5-20142 IMBUL 27-5-2014 29-5-2014 30-5-2014

Demikianlah surat ini kami buat , atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH , A.Md.Keb.NIP.19700219 199102 2 003

Mempawah, 4 Juni 2014

K e p a d a

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pontianak di Mempawah.

UP .Kepala Puskesmas Rawat Jalan di – SUNGAI KUNYIT.

Perihal : Permohonan untuk menjadi PNS titipan di Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nithria Dewi A.Md.Keb.

Nip : 19860805 200903 2 001

Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I /II.d

Jabatan : Bidan Puskesmas

Pendidikan Terakhir : Diploma 3

Unit Kerja : Puskesmsa Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini mangajukan Permohonan Pindah tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil PNS titipan di

Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota DKI Jakarta. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini

adalah untuk mendampingi suami yang sekarang bertugas di PT. Pelabuhan Indonesia II Cabang

Tanjung Priuk Jakarta Utara.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy SK CPNS;

2. Photo Copy SK PNS;

3. Photo Copy SK Pangkat Terakhir;

4. Photo Copy SK Fungsional;

5. Photo Copy Kartu Pegawai;

6. Photo Copy DP.3 ( 2 tahun );

7. Photo Copy SK Pindah Suami.

Demikian surat Permohonan Pindah tugas sebagai titipan ini saya ajukan , atas perhatianya

saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Permohonan ,

NITHRIA DEWI ,A.Md.Keb. NIP.19860805 200903 2 001

Surat Ket Istirahat (Ski)

Documents

Transcript of Surat Ket Istirahat (Ski)