Surat Izin Orang Tua

2
Pasanggiri Mojang Jajaka Kota Bogor 2015 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Dengan ini, Saya: Nama (Ayah/Ibu/Wali) : Pekerjaan : Alamat : No. Telp : Mengizinkan anak Saya: Nama : Asal institusi : No. Hp : Untuk mengikuti Pasanggiri Mojang Jajaka Kota Bogor 2015, termasuk seluruh kegiatan didalamnya, mulai dari Audisi, dan jika lolos dalam tahap Audisi, yaitu: Rangkaian Masa Pelatihan, hingga Grand Final dan menyanggupi Tugas dan Amanat pada masa jabatan Periode 2015-2016. Selain itu, saya juga mendukung anak saya untuk berpartisipasi dan berkontribusi selama anak saya berada dalam lingkup Mojang jajaka Kota Bogor. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor, …………………… 2015 *Materai 6000* (…………………………………) Dinas Budaya Pariwisata dan Ekonomi Kreatif (DISBUDPAREKRAF) Kota Bogor Jl. Pandu Raya No. 45 Kelurahan Tegal Gundil 16152 Bogor Utara, Kota Bogor 15161 Telp: 0251-8325827 Fax: 0251-839457

Transcript of Surat Izin Orang Tua

Page 1: Surat Izin Orang Tua

Pasanggiri Mojang JajakaKota Bogor 2015

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Dengan ini, Saya:Nama (Ayah/Ibu/Wali) :Pekerjaan :Alamat :No. Telp :

Mengizinkan anak Saya:Nama :Asal institusi :No. Hp :

Untuk mengikuti Pasanggiri Mojang Jajaka Kota Bogor 2015, termasuk seluruh kegiatan didalamnya, mulai dari Audisi, dan jika lolos dalam tahap Audisi, yaitu: Rangkaian Masa Pelatihan, hingga Grand Final dan menyanggupi Tugas dan Amanat pada masa jabatan Periode 2015-2016. Selain itu, saya juga mendukung anak saya untuk berpartisipasi dan berkontribusi selama anak saya berada dalam lingkup Mojang jajaka Kota Bogor.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………… 2015

*Materai 6000*

(…………………………………)

Nama Lengkap Orang Tua/Wali

Dinas Budaya Pariwisata dan Ekonomi Kreatif (DISBUDPAREKRAF) Kota BogorJl. Pandu Raya No. 45 Kelurahan Tegal Gundil 16152 Bogor Utara, Kota Bogor 15161

Telp: 0251-8325827 Fax: 0251-839457