Pagatan, 4 April 2014

Perihal : Permohonan izin Kepada Yth

Kepala Puskesmas Pagatan

Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : dr. Anna Pertiwi S.

Jabatan : Dokter Internship Puskesmas Pagatan

Dengan ini mengajukan izin sesuai peraturan tata tertib peserta internship dokter Indonesia.

No Pilihan Deskripsi Keterangan1 Sakit2 Dukacita3 Menikah4 Kegiatan Ilmiah Tgl 9 April 2015 – 11 April 2015Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya , Pendamping Internship

dr. Anna Pertiwi S. dr. H. Sudaryono

NIP. 19681019 201001 1001

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Pagatan

Dr. Hj. Irma Rahmawati

NIP. 19740116 200312 2006

Perihal : Permohonan izin Kepada Yth

Direktur RSUD Tanah Bumbu

Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : Septian Dwi Nurcahyo

Jabatan : Dokter Internship RSUD Tanah Bumbu

Bagian : Bangsal

Dengan ini mengajukan izin sesuai peraturan tata tertib peserta internship dokter Indonesia.

Berikut ini adalah rincian izin sesuai dengan tata tertib internship :

No Pilihan Deskripsi Lama Keterangan1 Sakit 2 hari Tgl 11/04/14 s.d 12/04/142 Dukacita 2 hari Tgl s.d 3 Menikah 2 hari Tgl s.d4 Kegiatan Ilmiah 4 hari Tgl s.d5 Ibadah keagamaan** Tgl s.d6 Melahirkan ** Tgl s.d7 Pendidikan Kedinasan** Tgl s.d8 Izin selain No 1-4** Tgl 13/04/14 s.d -** :Melakukan Penggantian Hari Izin

Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya

Kasi Pelayanan

dr. Ahmad Hamidi RSUD Tanah Bumbu dr.Septian Dwi Nurcahyo

Pendamping Internship

dr. I Made Haryadi