LAMPIRAN: SURAT EDARAN SEKRETARIS JENDERAL

Nomor

: B II / 2 / Kp.02.3 / 48 / 1997

Tanggal: 3 Juni 1997

Tentang: Permohonan Izin Belajar diluar Jam Kantor

Nomor

: ...............................................

Lamp.

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Rekomendasi Izin Belajar Diluar Jam Kerja Kantor

K e p a d a

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

Propinsi Jawa Timur

di-

SURABAYA

Menindaklanjuti permohonan saudara Eko Hadi Sumitro, SE NIP 19740518 200604 1 020 tanggal ..................., maka setelah meneliti keterkaitan bidang study yang diikuti dengan tugas pekerjaan saudara, dengan dapat menyetujui permohonan untuk mengikuti pendidikan di luar jam kerja kantor pada:

1. Nama lembaga pendidikan

: Universitas Kanjuruhan Malang

2. Jenis/Jenjang pendidikan

: Strata-2 ( S-2 )

3. Jurusan

: Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

4. Lama Belajar

: 2 ( dua) Tahun / 4 (empat) Semester

5. Tempat lembaga pendidikan

: Jalan S. Supriyadi 48 Telp (0341) 831671,

801488 (Hunting) Ext. 203 Malang Fax.

831532

6. Rencana waktu pendidikan

: Terhitung mulai tahun ajaran 2012/2013

s.d tahun ajaran 2013/2014

7. Kesesuaian bidang study

: sudah sesuai dengan kebutuhan

pengembangan pelaksanaan tugas

organisasi

Demikian pertimbangan / rekomendasi ini dibuat untuk keperluan permohonan

SK Izin Belajar kepada pejabat yang berwenang.

Probolinggo, ................................

Kepala Kantor Kemenag Kota Probolinggo

....................................................................

NIP

Tembusan:

1. Yth. Kepala Biro Kepegawaian Kemenag RI Jakarta;

2. Yth. Kepala Pusdiklat Pegawai Kemenag RI Jakarta;

3. Yth. Pegawai yang bersangkutan.

LAMPIRAN II: SURAT EDARAN SEKRETARIS JENDERAL

Nomor

: B II / 2 / Kp.02.3 / 48 / 1997

Tanggal: 3 Juni 1997

Tentang: Permohonan Izin Belajar diluar Jam Kantor

K e p a d a

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kota Probolinggo

di-

PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama

: EKO HADI SUMITRO, SE

2. NIP

: 19740518 200604 1 020

3. Pangkat / Gol

: Penata Muda Tk.I/ IIIb

4. Jabatan / Pekerjaan: Guru bidang study IPS

5. Unit Kerja

: MTs Negeri Kota Probolinggo

6. Uraian Pekerjaan:

a. Guru bidang study

b. Wali Kelas

c. Pembina PMR unit MTs Negeri Kota Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada:

1. Nama lembaga pendidikan : Universitas Kanjuruhan Malang

2. Jenis/Jenjang pendidikan : Strata-2 ( S-2 )

3. Jurusan : Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

4. Lama Belajar : 2 ( dua) Tahun / 4 (empat) Semester

5. Tempat lembaga pendidikan : Jalan S. Supriyadi 48 Telp (0341) 831671, 801488(Hunting)Ext.203MalangFax. 831532

6. Rencana waktu pendidikan : Terhitung mulai tahun ajaran 2012/2013

s.d tahun ajaran 2013/2014

7. Waktu belajar : Jam 15.20 s.d 21.10 WIB dalam 4

(empat) hari

dan sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

a. Foto Copy SK CAPEG, SK PNS dan SK Terakhir, SK Jabatan

b. Foto Copy DP3 Terakhir

c. Foto Copy Karpeg

d. Surat Pernyataan

e. Surat Pernyataan dan Keterangan dari Direktur Program Pascasarjana Universitas Kanjuruhan

f. Surat Keterangan Jarak dari Direktur Program Pascasarjana Universitas Kanjuruhan

Mengetahui

Atasan Langsung Pegawai

Dra. SULAIKHAH, M.Pd

NIP 19591009 198603 2 002Probolinggo, .......................

Yang mengajukan permohonan

EKO HADI SUMITRO, SE

NIP 19740518 200604 1 020

Tembusan:

Yth. Kepala Biro Kepegawaian Kemenag RI Jakarta;

Yth. Pegawai yang bersangkutan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. N a m a

: EKO HADI SUMITRO, SE

2. NIP

: 19740518 200604 1 020

3. Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I/ IIIb

4. Tempat/ Tanggal Lahir: Probolinggo, 18 Mei 1974

5. Jabatan/ Pekerjaan

: Guru bidang Study IPS

6. Unit Kerja

: MTs Negeri Kota Probolinggo

7. Alamat Unit Kerja

: Jalan Citarum 9 Telp/Fax (0335) 422780 Kanigaran Probolinggo

Menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Proses pendidikan tidak akan mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan di Kantor

2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam SK tentang pemberian izin belajar

3. Segala biaya menjadi tanggung jawab pegawai yang bersangkutan

4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan

5. Akan menghindari segala perbuatan tercela sebagai PNS, maupun peserta pelajar dan sebagai anggota masyarakat

6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bahan pertimbangan permohonan izin belajar

Mengetahui,

Atasan langsung pegawai

Dra. SULAIKHAH, M.Pd

NIP 19591009 198603 2 002Probolinggo,

Yang membuat pernyataan

EKO HADI SUMITRO, SE

NIP 19740518 200604 1 020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. N a m a

: EKO HADI SUMITRO, SE

2. NIP

: 19740518 200604 1 020

3. Tempat Lahir

: Probolinggo

4. Tanggal Lahir

: 18 Mei 1974

5. Jenis Kelamin

: Laki-laki

6. Agama

: Islam

7. Jabatan/ Pekerjaan

: Guru bidang Study IPS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

2. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijasah kecuali formasi mengijinkan

3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat, dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil

4. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Probolinggo,

Yang membuat pernyataan

EKO HADI SUMITRO, SE

NIP 19740518 200604 1 020