SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..............................................Jenis Kelamin: ..............................................Tempat Tanggal Lahir : ..............................................Pekerjaan: ..............................................No. KTP : ..............................................Alamat : ...............................................

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas m yang terletak di .. dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau warga masyarakat yang akan digunakan untuk desa guna memenuhi kebutuhan masyarakat setempat. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara Berbatasandengan : ..............................2. Sebelah Selatan Berbatasandengan : ..............................3. Sebelah Timur berbatasandengan : ..............................4. Sebelah Barat berbatasandengan : ..............................

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Dan apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.

.........., September 20..

Mengetahui

Kepala Desa

.............................

Yang menyatakan

......................