PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANGDINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jalan Surotokunto Nomor 72É (0267) 405215 Karawang

Karawang, April 2015

NomorSifat LampiranPerihal

::::

800 / / Sekret. Segera Yth.6 (enam) Pemberkasan Tunjangan ProfesiTahun Anggaran 201 5

Kepada :1. Kepala UPTD PAUD dan SD Kecamatan2. Kepala SMP, SMA dan SMK

Negeri/Swasta3. Koordinator Pengawas Sekolah dan

Mata Pelajaran di K A R A W A N G

Sehubungan dengan penyaluran tunjangan profesi untuk Tahun Anggaran

2015 bagi guru maupun guru dalam jabatan, kami sampaikan agar Saudara

menginformasikan kepada Guru dan Pengawas di unit kerjanya yang sudah

disertifikasi tahun 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 dan 2014

untuk pemberkasan tunjangan profesi pencairan triwulan I ( bulan Januari s/d

bulan Maret 2015 ) sebagai berikut :

1. Mengisi Biodata (format terlampir);

2. Mengisi Rekap Penerima Tunjangan Profesi Guru dalam Plashdisk;

3. Surat Keterangan Gaji Pokok bulan Januari 2015, bagi PNSD (format

terlampir);

4. Foto copy SKBM beserta Jadwal Pelajaran Semester Genap Tahun Pelajaran

2014/2015;

5. Foto copy Absen Harian Bulan Januari s/d Maret 2015;

6. Surat Keterangan Aktif Mengajar (format terlampir);

7. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (format terlampir);

8. Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (format terlampir);

9. Surat pernyataan Tanggungjawab Mutlak (format terlampir);

10. Foto copy SK Angkatan (80 %),Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir (untuk

PNS);

11. Foto copy SK GTY Awal dan Akhir, bagi GBPNS;

12. Foto copy SK Inpassing dari Kemendikbud (untuk GBPNS);

13. Foto copy Rekening yang masih aktif khusus untuk pencairan sertifikasi;

14. Foto copy Sertifikat Guru Profesional dilegalisir basah;

15. Foto copy NPWP, NRG dan NUPTK.

Pemberkasan tunjangan profesi dibuat rangkap 2 (dua) asli satu dan foto

copy satu serta paling lambat dikumpulkan pada tanggal 13 April 2015 melalui

Subbag Umum dan Kepegawaian Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Karawang.

Demikian, atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDADAN OLAHRAGA

KABUPATEN KARAWANG,

Drs. H. DADAN SUGARDAN , M.Pd. Pembina Utama Muda

NIP. 19620123 198204 1 001Tembusan :1. Bupati Karawang (sebagai laporan).2. Kepala DPPKAD Kab. Karawang 3. Koordinator Pengawas SD/SMP/SMA/SMK

Format - Format :

B I O D A T A PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 20....... *)

1 No. Peserta :2 Nama lengkap dengan gelar :3 Pola Sertifikasi : Penilaian Portofolio / PLPG4 Bidang Studi sertifikasi /Kode Mata Pelajaran : Guru Kelas/Matematika *)5 NUPTK :6 NRG : -7 NPWP : -8 NIP Lama dan NIP baru : - /9 Pangkat/Gol. (Untuk PNS/ : -10 Masa Kerja sebagai Guru dihitung dari TMT SK Berkala

Terakhir /Per- Januari 2015 . Untuk Non PNS dari TMT sesuai SK Inpassing (untuk yang sudah inpassing) dan SK Pertama GTY s/d Desember 2014 (untuk yang belum inpassing);

:

__ ___ Tahun ___ __ Bulan

11 Jenis Kelamin : L 12 Tempat, Tgl. Lahir : Karawang

13 Pendidikan Terakhir (Jurusan) : S 1 / Matematika14 Mengajar Satuan Pendidikan/Pengawas *) : SD / SMP15 Mata Pelajaran/Guru Kelas/BP/Pengawas*) : GURU KELAS / Mata Pelajaran16 Beban Mengajar/Membimbing siswa/Sekolah binaan*) : … Jam /Siswa/sekolah17 Tugas Tambahan : Kepala Sekolah/Wkl. Kepsek/Kep. Perpustaakaan.Kep. Lab. 18 Sekolah Tempat Tugas : :

a. Nama Sekolah : SMP N 1 ..............................b. Alamat Sekolah : Jl. Syech Lemahabang No. 54 Lemahabang Kulon c. Kecamatan : Lemahabangd. Kabupaten : Karawang e. Provinsi : Jawa Baratf. No. Telp. Sekolah : (0231) 635382g. NSS : 101021706028h. NSPN : 20213425

19 No. HP : 082113219250

20. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkat Instansi Fakultas Jurusan Tahun Masuk Ttahun Keluar/Lusus

SD SDN Cipondoh 1 1973 1979SMP SMPN 1 Cikampek 1979 1982SMA SMAN 1 Karawang IPA 1982 1985D.1D.2D.3S.1 IKIP Bandung Matematiak 1986 1991S.2

Karawang, April 2015

Drs. SUNARDI

Keterangan : *) Diketik ulang sesuai dengan data YBS

Lampiran : 2

KOP SURAT (SEKOLAH/DISDIKPORA *)

Lampiran : 1

/

1 7 / 1 2 / 1 9 6 6

---------------------------------------------------------------------------------------

KETERANGAN GAJI POKOKNomor : 800 / -

1. IDENTITAS

a. N a m a :

b. NIP/NIK/NUPTK/NRG :

c. Pangkat/Gol. Ruang :

d. Masa kerkja dari SK Berkala Terakhir / : .........tahun ............bulan Per-Januari 2015.

e. Jabatan :

f. Unit keja :

2. GAJI BULANANa. Gaji pokok lama ( PP Nomor 22/2013)/ Per-Januari 2014b. Gaji pokok baru ( PP Nomor 34/

2014)/ Per-Januari 2015

: Rp. ........

: Rp. ...........

Karawang , April 2015

MENGETAHUI BENDAHARA GAJI

Kepala Sekolah/Kabid.*)

..............................................................NIP. .............................................

...............................................................

............................................................NIP......................................................

Keterangan :*) disesuaikan dengan jabatan YBS.

KOP. YAYASAN / KOP SURAT (SEKOLAH/DISDIKPORA *)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran : 3

SURAT KETERANGAN MENGAJARNomor : / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Kepala Sekolah/Kabid *)NIP :

Pangkat / Gol.ruang :Jabatan :

Menerangkan, bahwa :

GURU/Kepala Sekolah *)N a m a :NIP / NUPTK :Pangkat / Gol.ruang :Jabatan :

Adalah benar Guru / Pengawas pada ................... *) dan Aktif mengajar Mata Pelajaran / Membimbing / Membina............. *)Dengan jumlah jam mengajar/Membimbing/Membina : ........ jam, siswa, sekolah /minggu *), telah mengikuti Sertifikasi guru dalam jabatan melalui Penilaian Portofolio/PLPG*) serta telah memenuhi syarat dan dinyatakan LULUS untuk periode tahun 200... *) , dengan Nomor Peserta : 07 02 19 020 00001 . *)

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan agar maklum .

Karawang, April 2015

Kepala Sekolah/Kabid

...............................................NIP. .....................................

Keterangan :*) diketik ulang disesuaikan dengan jabatan YBS.*) Guru yang menandatangani Kepala Sekolah*) Kepala SMA/SMK oleh Kepala Bidang

KOP SEKOLAH / KOP DINAS)*

SURAT PERNYATAAN MELAK SANAKAN TUGAS

Lampiran : 4

Nomor : 800/ TU/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :NIP :Pangkat/Gol. Ruang : atasan langsungJabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama :NIP :Pangkat/ Gol. Ruang : yang bersangkutanJabatan :

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tanggal ....................... Nomor ..................................................................Tentang penetapan guru/dosen/profesor penerima Tunjangan Profesi/Tunjangan Khusus / Tunjangan Kehormatan, terhitung mulai tanggal 2 Januari s/d 31 Maret 2015 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Pengawas / Guru)* pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang dan diberi tunjangan sebesar Rp. ........................ (.............................................................................)** setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Karawang, April 2015Atasan langsung,

Materai Rp.6000

................................................NIP. .......................................

)* Sesuaikan dengan unit kerja / jabatan yang bersangsangkutan)** Gaji Pokok per-Januari 2015

KOP SEKOLAH /KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN Nomor : 800/ TU/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lampiran : 5

1. Nama :2. NIP : Atasan langsung3. Pangkat/Gol. Ruang : 4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ...........................................2. NIP : ...........................................3. Pangkat/Gol. Ruang : ............................................4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

a. Pejabat yang mengangkat : ..............................................b. Nomor : ...............................................c. Tanggal : ..............................................d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan CPNS : .........................................

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak (TMT CPNS)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Karawang, April .2015Atasan langsung

meterai6000

.................................................NIP,

)* Sesuaikan dengan unit kerja

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK )*

Nama : ...........................................

NIP : ...........................................

Pangkat/Gol. Ruang : ............................................

Jabatan : ............................................

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa :

Lampiran : 6

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari tahun 2015 telah dihitung

dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, kami bersedia untuk

menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, April 2015Yang membuat pernyataan

meterai6000

................................................NIP,

)* Dituli tangan (ditulis ulang)