cpnsd_srt.lamaran1

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA :b. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :c. JENIS KELAMIN :d. AGAMA :e. PENDIDIKAN TERTINGGI/JURUSAN :f. PEKERJAAN SEKARANG :g. JABATAN YANG DILAMAR :h. ALAMAT :i. NO. TELEPON :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DIANGKATMENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAHKABUPATEN MUARA ENIM.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

a. FOTO COPY IJAZAH / STTB TERAKHIR YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR OLEHPEJABAT YANG BERWENANG.

b. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM HURUFBALOK (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002).

c. PAS PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM MENGHADAP KEDEPAN (6 LEMBAR).

d. ASLI DAN FOTO COPY SAH SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN(SKCK/SKKB).

e. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTERPEMERINTAH.

f. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI ATAU MENGGUNAKANNARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI DOKTERPEMERINTAH.

g. ASLI DAN FOTO COPY SAH KARTU PENCARI KERJA (AK.1) DARI DINAS TENAGAKERJA.

h. SURAT PERNYATAAN (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR11 TAHUN 2002).

i. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TEMPAT TUGAS MINIMALSELAMA 5 (LIMA) TAHUN.

DEMIKIAN ATAS PERTIMBANGAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

(*) Permohonan ditulis tangan dengan tinta hitam huruf balok / cetak tanpa materaiBAGI YANG LULUS SEGERA MELAPOR KE BKDMap kertas biasa warna Merah untuk GuruMap kertas biasa warna Biru untuk KesehatanMap kertas biasa warna Biru untuk Strategis

MUARA ENIM, DESEMBER 2013

KEPADA

YTH. BAPAK BUPATI MUARA ENIM

DI –

MUARA ENIM

PELAMAR

(*)

Contoh Permohonan

cpnsd_srt.lamaran2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, bila saya diangkat menjadi

Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim bersedia

tidak mengajukan permohonan pindah tugas sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun

terhitung sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Muara

Enim.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Muara Enim, Desember 2013

Yang Membuat pernyataan

(.....................................)

MateraiRp. 6.000,-

cpnsd_srt.lamaran3

ANAK LAMPIRAN I-d

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

N a m a :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindak pidana

kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang

ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 20002

Muara Enim, Desember 2013

Yang Membuat pernyataan

(.....................................)