STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN...
37
STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM PERSALINAN PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD SUKOHARJO DISUSUN OLEH : YENI WULANDARI NIM. P.09057 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012
Transcript of STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN...
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI PADA NY.W POST
PARTUM PERSALINAN PERVAGINA
DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
DISUSUN OLEH :
YENI WULANDARI
NIM. P.09057
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2012
i
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI PADA NY.W POST
PARTUM PERSALINAN PERVAGINA
DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
YENI WULANDARI
NIM. P.09057
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2012
ii
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Yeni Wulandari
Nim : P. 09057
Proram Studi : DIII Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PADA
NY.W POST PARTUM PERSALINAN
PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini
benar - benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan
atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai
dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, April 2012
Yang Membuat Pernyataan
Yeni Wulandari NIM P.09057
iii
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :
Nama : Yeni Wulandari
Nim : P. 09057
Proram Studi : DIII Keperawatan
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM
PERSALINAN PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta
Hari/Tanggal : Kamis, 26 April 2012
Pembimbing : Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns (.....................................) NIK. 200179001
iv
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh :
Nama : Yeni Wulandari
Nim : P. 09057
Proram Studi : DIII Keperawatan
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM
PERSALINAN PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi DIII Keperewatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta
Hari/Tanggal : Sabtu / 12 Mei 2012
DEWAN PENGUJI
Penguji 1 : Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns (.....................................)
NIK. 200179001
Penguji II : Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns (.....................................)
NIK. 201187065
Penguji III : Amalia Senja, S.Kep.,Ns (.....................................)
NIK. 201189090
Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
STIKES Kusuma Husada Surakarta
Setiyawan, S. Kep.,Ns
NIK. 201084050
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM PERSALINAN
PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD SUKOHARJO.”
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yangn terhormat:
1. Setiyawan, S.Kep.,Ns ,selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang
telah memberikan kesempatan untuk dapat membina ilmu di STIKes Kusuma
Husada Surakarta.
2. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII
Keperawatan di STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memotivasi dan
mendukung demi kesempurnaan studi kasus ini.
3. Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai
penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-
masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi
demi sempurnanya studi kasus ini.
4. Amalia Senja, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji
yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan,
vi
inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi
sempurnanya studi kasus ini.
5. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing
dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman
dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
6. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi, doa dan memberikan
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
7. Kakakku tercinta, yang telah memberikan semangatnya untuk bisa
menyelasaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII keperawatan STIKes Kusuma
Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-
persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.,
Semoga amal dan kebajikan yang mereka berikan kepada penulis
mendapat balasan dari Allah SWT. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya
tulis ilmiah ini jauh dari sempurnanya karya tulis ini dan semoga dengan segala
keterbatasan penulis dalam menyusun karya tulis ini, bermanfaat bagi semua
pihak terutama dalam bidang keperawatan.
Surakarta, April 2012
Penulis
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ............................................................................... i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................................ ii
LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................... iv
KATA PENGANTAR ............................................................................. v
DAFTAR ISI ........................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................... ix
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan .............................................................. 2
C. Manfaat Penulisan ............................................................ 3
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Klien. ................................................................. 4
B. Pengkajian ........................................................................ 4
C. Perumusan Masalah Keperawatan ..................................... 8
D. Perencanaan Keperawatan ................................................ 8
E. Implementasi Keperawatan ............................................... 9
F. Evaluasi Keperawatan ....................................................... 11
viii
BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan ...................................................................... 13
B. Simpulan .......................................................................... 20
Daftar Pustaka
Lampiran
Daftar Riwayat Hidup
ix
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Genogram ............................................................................ 5
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data
Lampiran 2 Format Pendelegasian Pasien
Lampiran 3 Log Book
Lampiran 4 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 5 Asuhan Keperawatan
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Persalinan normal adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan
membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Setelah melahirkan pasien akan
melewati masa nifas atau post partum, yang artiya masa pemulihan kembali,
mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti
sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu
(Prof.Dr.Rustam.M.2002).
Kebutuhan fisiologis Menurut Abraham Maslow merupakan kebutuhan
dasar atau pokok yang harus dipenuhi untuk memelihara homeostatis biologis,
salah satunya yaitu adanya gangguan rasa nyaman.
Nyeri merupakan suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan atau faktor lain (Asmadi, 2008)
Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan episiotomi adalah dimana
terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus. Jahitan,
robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman. Episiotomi adalah insisi
pudendum / perineum untuk melebarkan orifisium ( lubang / muara) vulva
sehingga mempermudah jalan keluar bayi ( Benson, 2009).
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Nyeri merupakan hal yang
kompleks banyak faktor yang mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap
2
nyeri. Seorang perawat harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam
menghadapi klien yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam
pengkajian nyeri yang akurat dan memilih terapi nyeri yang baik. Seperti
setiap orang berbeda-beda dalam mengartikan nyeri, seperti nyeri dapat
membahayakan dan merusak. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subyektif yang dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulus
nosiseptor (reseptor yang berespons terhadap stimulus yang membahayakan ).
Toleransi nyeri hubungannnya sangat erat dengan adanya intensitas
seseorang yang mampu menahan rasa nyeri yang dirasakan. Reaksi nyeri
merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti ketakutan, gelisah,
cemas, menangis ( Hidayat, 2006 )
Berdasarkan fenomena diatas penulis tertarik mengangkat studi kasus
asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada ibu post partum.
teori diatas dapat disimpulkan bahwa, respon nyeri pada individu dapat berupa
verbal maupun secara nonverbal, dan skala ataupun tingkat nyeri pada setiap
individu tidak sama, fenomena diatas mempunyai kesamaan dengan yang ada
dilapangan.
B. Tujuan penulisan
Terdiri atas 2 (dua) hal yaitu Tujuan umum dan Tujuan Khusus.
1. Tujuan Umum
Melaporkan kasus nyeri pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri
persalinan pervaginan di RSUD Sukoharjo.
3
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny.W dengan gangguan
rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.W
dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
c. Penulis mampu melakukan penyusunan rencana asuhan pada Ny.W
dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny. W dengan
gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pad Ny. W dengan gangguan rasa
nyaman nyeri persalinan pervagina.
C. Manfaat Penulisan
1. Institusi pendidikan
Diharapkan dapat memberikan manfaat yang positif untuk menambah
ilmu pengetahuan bagi pembaca dalam pengembangan teori nyeri
persalinan.
2. Rumah sakit
Diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi perawat, terutama
perawat maternitas post partum dengan episiotomi.
3. Bagi peneliti
a. Menambah pengalaman baru bagi peneliti sendiri.
b. Diharapkan dapat menjadi sumber peneliti selanjutnya.
4
BAB II
LAPORAN KASUS
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 06 April 2012 jam 15.00 WIB.
Pengkajian dilakukan dengan metode Alloanamnesa dan Auto Anamnesa.
A. Identitas klien
Pasien bernama Ny.W, umur 34 tahun dan beragama islam. Pendidikan
terakhir klien adalah SMA dan sebagai ibu rumah tangga. Klien tinggal di
Klaten dan melahirkan dengan post partum normal. Nomer register klien
189496 dan dokter yang menangani Dr.A
Penanggungjawab klien adalah Tn.S, umur 36 tahun yang bekerja
sebagai buruh swasta. Tn.S tinggal di Klaten dan pendidikan terakhir adalah
SMP. Tn.S merupakan suami klien.
B. Pengkajian
Riwayat keperawatan merupakan keluhan utama nyeri di perineum
bekas luka jahitan episiotomi, provocate: nyeri di perineum karena ada luka
jahitan bekas episiotomi, quality: seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum,
scale : 5 dan time : setiap saat.
Riwayat kesehatan sekarang klien mengatakan tanggal 6 April 2012
jam 08.00 WIB mulai merasakan kencang – kencang, keluar lendir kecoklatan
dan dibawa oleh keluarga klien ke Rumah Bersalin (RB) pada jam 08.30 WIB
kemudian dari RB dirujuk ke RSUD Sukoharjo jam 09.30 WIB dibawa ke
5
UGD. Sampai di UGD diperiksa tanda-tanda vital klien tekanan darah :
170/100 mmHg, nadi: 83 kali per menit, respirasi : 22 kali per menit, suhu:
36,3 0
C. Dari UGD pasien dipindah ke VK pada jam 09.45 WIB. Kemudian
dari VK dilakukan pemeriksaan diketahui umur kehamilan sudah 38 minggu
dengan tinggi fundus uteri 33 cm, letak janin presentasi kepala dan sudah
masuk ke pintu atas panggul, punggung kiri. Pada saat kala fase laten ± 8 jam,
sampai pembukaan lengkap, kala II berlangsung 1 jam, bayi lahir normal
berjenis kelamin perempuan, sehat dengan APGAR SCOORE 7 - 9 dengan
presentasi kepala, kala III plasenta lahir 5 menit kemudian secara spontan
dengan cotiledon lengkap. Kala IV fase pengawasan selama 2 jam didapat
klien hanya mengalami perdarahan sebanyak ± 150cc.
Riwayat kesehatan dahulu klien mengatakan belum pernah
menggunakan KB. Riwayat kesehatan keluarga klien mengatakan sudah
menderita hipertensi sejak muda dan merupakan keturunan dari ibu klien.
Ny.S (HT )
Ny.W
Genogram Ny.W
Gambar 2.1. Genogram
Keterangan:
: laki-laki : pasien
: perempuan : tinggal satu rumah
6
Pola istirahat tidur pasien mengatakan sebelum melahirkan dapat
tidur ± 7-8 jam, setelah melahirkan pasien mengatakan tidur hanya ± 4-5 jam,
karena nyeri didaerah perineum bekas luka jahitan episiotomi. Pola kognitif
dan persepsi sensori sebelum melahirkan pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan pendengaran dan penglihatan setelah melahirkan pasien mengatakan
juga tidak mengalami gangguan pendengaran dan penglihatan tetapi pasien
merasakan nyeri, provocate: nyeri diperineum bekas luka jahitan
episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5,
time : setiap saat, nyeri bertambah parah atau berat saat bergerak.
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum klien terlihat lemah
kesadaran pasien Compos Mentis, GCS = E4 M6 V5. Tanda – tanda vital
klien, tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali
per menit, S 36.5 0C. Pada pemeriksaan head to toe, kepala : warna rambut
hitam , tidak ada kutu atau ketombe, muka : ekspresi meringis, mata :
simetris, konjungtiva anemis, palpebra kehitaman, seklera tidak ikterik,
penglihatan masih tajam, hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak menggunakan alat bantu pernafasan, mulut : mukosa bibir lembab,
tidak ada stomatitis, gigi : jumlah gigi masih utuh, gigi bersih, telinga : bersih,
tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran. Leher meliputi tidak
ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid, tidak kaku kuduk. Pada
pemeriksaan dada meliputi, jantung inspeksi : ictus cordis tidak tampak di
SIC 5, palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5, teratur, dan tidak terlalu kuat,
perkusi : pekak, auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II sama, murni,
7
dan tidak ada bising. Pemeriksaan paru-paru, inspeksi: simetris,
perkembangan paru-paru kanan kiri sama, palpasi : vocal fremitus kanan
dan kiri sama, perkusi : sonor, auskultasi : vesikuler. Pada pemeriksaan
abdomen inspeksi : datar, tidak ada jejas, dan umbilikus bersih, auskultasi :
bising usus 25 kali per menit, perkusi : tympani, palpasi : tidak ada nyeri
tekan. Pada pemeriksaan perineum ada bekas jahitan ± 3 cm, kemerahan,
tidak bengkak, dan terdapat lochea rubra berwarna merah muda, segar. Pada
pemeriksaan ekstremitas tidak ada odema pada tangan dan kaki kekuatan 5/5,
dan tangan kiri terpasang infus, capilary revill kurang dari 3 detik.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 6 April 2012 data kreatinine
0,74 mg/dl (normal 0,5 – 0,9), glukosa 57,91 mg/dl (70 - 120),SGOT 14,60
U/l (normal 0 -21) SGPT 10,25 u/l (normal 0 - 22), urea 9,56 mg/dl,HBSAg
Negatif, Golongan darah B.
Pasien diberi terapi oleh dokter yaitu infus Dextrose 5% 20 tetes per
menit, Ringer Laktat 20 tetes per menit, obat oral nifedipine 10 mg (diminum
bila tekanan darah tinggi), injeksi intra vena ampicilin 1 gr / 8 jam.
Dari pengkajian-pengkajian yang sudah dilakukan pada Ny.W maka
diperoleh data-data pada tanggal 6 April 2012 jam 22.25 WIB diperoleh data
yaitu subyektif : Klien mengatakan nyeri, provocate: nyeri diluka bekas
jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum,
scale : 5, time : setiap saat. Data obyektif : pasien tampak meringis, terdapat
luka jahitan episiotomi ± 3 cm, tanda-tanda vital tekanan darah :
140/110mmHg, nadi : 88 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu :
8
360C. Dari data tersebut dapat diambil diagnosa keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri fisik.
C. Diagnosa Keperawatan
Dari permasalahan diatas bisa diprioritaskan diagnosa keperawatannya
Ny.W dari data-data yang didapat data subyektifnya pasien mengatakan
problem : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : seperti
tertusuk-tusuk , regio : perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektinya
yaitu tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali
per menit, suhu 36,5oC, ekspresi wajah klien tampak meringis, terdapat luka
jahitan ±3 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa prioritasnya yaitu nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri fisik.
D. Intervensi
Permasalahan-permasalahan yang ditemukan pada Ny.W dengan
gangguan rasa nyaman nyeri disusun rencana keperawatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut, tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah nyeri klien dapat teratasi dengan
kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah : 120/90
mmHg, nadi : 60-80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 36,50
C – 370
C, ekspresi wajah pasien tampak tenang dan rileks, nyeri berkurang,
skala nyeri 4. Intervensi keperawatannya yaitu: observasi tanda-tanda vital
dengan rasionalisasi pasien respons autonomik meliputi perubahan pada
tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, yang berhubungan dengan keluhan
9
nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menurun memerlukan evaluasi lebih
lanjut, kaji skala nyeri pasien dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat
skala nyeri pasien (0 -10), berikan posisi yang nyaman dengan
rasionalisasi dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi,
ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasionalisasi lepaskan tegangan
emosional dan otot, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat
nyeri dengan rasionalisasi tetap bersedia melakukan teknik relaksasi saat
nyeri.
E. Implementasi
Pada tanggal 6 April 2012 dilakukan implementasi keperawatan pada
Ny.W dari rencana asuhan keperawatan yang sudah disusun. Tindakan
keperawatan disusun oleh penulis yaitu pada jam 22.15 WIB mengobservasi
tanda-tanda vital, respon klien : pasien mengatakan bersedia dilakukan
pemeriksaan, data obyektif : tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per
menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36,5oC. Jam 22.25 WIB, mengkaji
skala nyeri, respon klien : pasien mengatakan nyeri, provocate : Nyeri di
perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk ,
regio : diperineum, scale : 5 , time : setiap saat, data obyektifnya terdapat luka
jahitan ± 3cm pada perineum, pasien tampak meringis kesakitan. Jam 22.40
WIB memberikan posisi yang nyaman, respon klien : pasien mengatakan
masih tetap merasakan nyeri, data obyektif : paien tidur dengan posisi semi
fowler, jam 22.45 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, respon
10
klien : pasien mengatakan luka bekas episiotomi masih terasa nyeri, pasien
tampak gelisah.
Implementasi pada tanggal 7 April 2012, dilakukan tindakan
keperawatan pada jam 08.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital, respon
klien. Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan, data obyektinya :
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 85 kali per menit, respirasi 22 kali per
menit, suhu 36,2 OC. Jam 08.15 WIB mengkaji skala nyeri, respon klien :
pasien mengatakan masih merasakan nyeri, provocate : nyeri di perineum
bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio :
daerah jalan lahir atau perineum, scale : 5, time : setiap buang air kecil, data
obyektif terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak masih
gelisah, jam 09.45 WIB memotivasi pasien untuk melakukaan teknik relaksasi
saat nyeri, respon klien : pasien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan
teknik relaksasi tersebut, data obyektifnya pasien tampak melakukan teknik
relaksasi. Jam 11.30 mengobsevasi tanda-tanda vital, respon klien: pasien
mengatakan bersedia diperiksa. Data obyektifnya tekanan darah 140/100
mmHg, nadi 82 kali per menit, respirasi 22 kali per menit, suhu 36 o
C. Jam
12.00 WIB memberikan obat oral nefidepin 10 mg dan injeksi ampicilin 1gr/8
jam, respon klien : pasien mengatakan bersedia, data obyektif : pasien
tampak minum obat nifedepin dan injeksi ampicilin masuk lewat intra vena.
Implementasi tanggal 8 April 2012 tindakan keperawatan yang
dilakukan yaitu jam 08.15 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, respon
klien: pasien mengatakan bersedia diperiksa, data obyektinya tekanan darah
11
120/90 mmHg, nadi 80 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu
36o
C. Jam 08.30 WIB mengkaji skala nyeri, respon pasien : pasien
mengatakan nyeri masih belum berkurang, provocate : nyeri di perineum
bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio :
perineum, scale : 5, time : saat bergerak atau berjalan, data data obyektif
terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak lebih rileks.
F. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan-tindakan keperawatan pada Ny.W
selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada Ny.W.
Evaluasi dilakukan tanggal 6 April 2012.
Diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
(episiotomi) ada jam 23.00 WIB. Subyektif : pasien mengatakan nyeri,
provocate : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri
seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : setiap saat.
Obyektif : terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak
meringis, tanda-tanda vital tekanan darah: 140/110 mmHg, nadi : 88 kali per
menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu: 36,50C. Analisis: masalah belum
teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital,
kaji skala nyeri (provocate,quality,regio,scale,time), berikan posisi yang
nyaman.
Evaluasi pada tanggal 7 April 2012 pada jam13.45 WIB yaitu,
subyektif : Pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri karena luka bekas
jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum,
12
scale : 5, time : saat buang air kecil. Obyektif : pasien masih tampak gelisah,
tanda-tanda vital, tekanan darah : 130/90mmHg, nadi: 85 kali per menit,
respirasi: 22 kali per menit, suhu : 36,20C. Analisis: masalah nyeri belum
teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital,
kaji skala nyeri pasien (provocate, quality, regio, scale, time), berikan posisi
yang nyaman, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi.
Evaluasi tanggal 8 April 2012 jam10.00 WIB yaitu, subyektif : pasien
mengatakan, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality :
nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5 , time : saat
bergerak atau berjalan. Obyektif : pasien tampak lebih rileks, tanda-tanda
vital, tekanan darah : 120/90mmHg, nadi : 80 kali per menit, respirasi : 24 kali
per menit, suhu : 360C. Analisis: masalah nyeri belum teratasi, Planning :
intervensi dilanjutkan dirumah (pasien pulang).
13
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Bab ini penulis membahas mengenai kesenjangan yang didapatkan
antara konsep dasar teori dan kasus nyata asuhan keperawatan dengan
gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny.W post partum persalinan pervaginan
Prinsip dari pembahasan ini memfokuskan pada kebutuhan dasar manusia
meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi keperawatan.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Perry & Potter, 2005). Dalam
asuhan keperawatan pada Ny.W yang dilakukan pengkajian pada tanggal 6
April 2012, pukul 22.00 WIB didapatkan keluhan utama nyeri perineum bekas
jahitan episiotomi, pada pengkajian pola kognitif dan sensori didapatkan data
nyeri provocate : nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality :
tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5, time : setiap saat.
Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan episiotomi adalah
dimana terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus.
Jahitan, robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman dari pengkajian didapat
respon subyektif maupun respon obyektif yang terlihat pada pasien sama
dengan teori, reaksi nyeri berupa respon verbal, disebutkan pada teori bahwa
intensitas nyeri seseorang berbeda – beda pada setiap individu, yang
14
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu, arti nyeri, penilaian nyeri dan
intensitas nyeri, respon non verbal dapat berupa kecemasan, gelisah, menangis
atau menjerit (Asmadi, 2008).
Episiotomi adalah insisi pudendum / perineum untuk melebarkan
orifisium (lubang / muara) vulva sehingga mempermudah jalan keluar bayi
(Benson, 2009). Pemeriksaan fisik pada Ny. W didapatkan ada bekas jahitan
± 3 cm diperineum, kemerahan, tidak bengkak, dan terdapat lochea rubra
berwarna merah muda, segar. Pada kasus ini Ny. W dilakukan tindakan
episiotomi atas indikasi sudah terjadinya ancaman robekan diperineum. Pada
keluhan utama saat dilakukan pengkajian adalah nyeri pada bekas luka jahitan
episiotomi. Persalinan seringkali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka-
luka biasanya ringan, tetapi kadang-kadang terjadi luka yang luas dan
berbahaya. Salah satunya luka setelah melahirkan yaitu dilakukan tindakan
episiotomi, karena robekan di perineum terjadi hampir pada semua persalinan
pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Episiotomi
dilakukan untuk menghindari terjadinya robekan yang tidak beraturan karena
dinding perineum yang sudah mulai menipis, sehingga sulit untuk dijahit
kembali, apalagi serviks seorang multipara berbeda daripada seorang yang
belum pernah melahirkan (Hanifa, 2005).
Pengkajian pada Ny.W selain adanya gangguan rasa nyaman nyeri juga
ditemukan gangguan lain pada pola istirahat tidur Ny.W yang mengatakan
setelah melahirkan mengalami perubahan atau terganggu yang disebabkan
oleh rasa nyeri selain itu lingkungan rumah sakit juga dapat mempengaruhi
15
pola istirahat klien. Setiap faktor yang mempengaruhi kuantitas tidur dan
kualitas tidur, seringkali faktor tunggal tidak hanya menjadi penyebab
masalah tidur. Faktor fisiologis, psikologis, dan lingkungan dapat mengubah
kualitas dan kuantitas tidur (Perry dan Potter, 2006). Istirahat dan tidur yang
sesuai adalah sama pentingnya bagi kesehatan, tiap individu membutuhkan
jumlah yang berbeda untuk istirahat dan tidur, kesehatan fisik dan emosi
tergantung pada kemampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
(Perry dan Potter, 2006). Tidur adalah proses fisiologis yang bersiklus yang
bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan (Perry dan Potter,
2006).
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat
mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya (Perry dan Potter,
2006). Pada diagnosa keperawatan prioritas yaitu nyeri akut b.d agen injuri
fisik yang disebabkan oleh tindakan episiotomi saat melahirkan. Definisi nyeri
akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa dari yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas rigan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (Nanda, 2011).
Diagnosa keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data yang
didapatkan saat pengkajian tanggal 06 April 2012 jam 22.00WIB yaitu data
subyektif klien mengatakan nyeri, provocate: nyeri diluka bekas jahitan
16
episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5,
time : setiap saat. Data obyektif : pasien tampak meringis, terdapat luka jahitan
episiotomi ± 3 cm, tanda-tanda vital tekanan darah : 140/110mmHg, nadi : 88
kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C.
Menetapkan prioritas diagnosa bukan semata-mata memberikan nomor
pada diagnosa keperawatan tetapi dengan dasar keparahan atau kepentingan
fisiologis. Sebaliknya, prioritas pemilihan adalah metode yang digunakan
untuk membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang didasarkan
pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan (Potter dan Perry, 2005). Menurut
hirarki Maslow tentang kebutuhan, merupakan metode yang berguna untuk
merancang diagnosa keperawatan. Hirarki Maslow tentang kebutuhan manusia
mengatur kebutuhan dasar dalam 5 tingkatan yaitu : tingkat pertama,
kebutuhan fisiologis salah satunya yaitu terbebas dari rasa nyeri, tingkat kedua
mencakup tentang kebutuhan keamanan dan keselamatan, tingkat ketiga
mencakup tentang kebutuhan mencintai dan dicintai, tingkat keempat,
mencakup kebutuhan dihargai dan harga diri, yang meliputi rasa percaya diri,
kebergunaan, pencapaian, dan nilai diri, tingkat yang kelima adalah kebutuhan
aktualisasi diri (Asmadi, 2008).
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan
yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan di tetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Perry dan
Potter, 2005). Rencana tindakan dalam diagnosa keperawatan dan tujuan dari
tindakan keperawatan menggunakan kaidah sesuai dengan sistimatika ONEC,
17
yaitu observasi, nursing intervention, education, dan colaboration. Tujuan
pada tiap rencana asuhan keperawatan dilakukan selama 3 x 24 jam dengan
kriteria hasil: tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah : 120/90
mmHg, nadi : 60-80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 36,50
C – 370
C, ekspresi wajah pasien tampak tenang dan rileks, nyeri berkurang ,
skala nyeri 4, rencana tindakan yang dilakukan yang pertama observasi tanda-
tanda vital-vital, berdasarkan teori klien yang mengalami nyeri akan
mengalami peningkatan dalam tanda-tanda karena terstimulus oleh sistem
saraf simpatis, seperti denyut jantung, tekanan darah, frekuensi pernafasan
(Perry dan Potter 2006), yang kedua kaji skala nyeri, yang ketiga yaitu beri
posisi nyaman, berdasarkan teori yang ada dengan memberikan posisi yang
nyaman seperti duduk dengan posisi semi fowler atau berbaring ditempat
tidur dengan memberikan selimut yang ringan sering kali membantu
memberikan kenyamanan pada klien, posisi semi fowler dapat meningkatan
kenyamanan, mendukung ventilasi dan memberikan kesempatan beristirahat
menghalangi kecenderungan kemunduran tiba-tiba pada bagian yang sakit
(Perry dan Potter, 2006), yang keempat ajarkan teknik relaksasi, berdasarkan
teori dengan teknik relaksasi dapat memberikan individu kontrol diri ketika
terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri (Perry dan Potter, 2006), yang kelima
kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik, berdasarkan teori yang ada
analgesik metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri (Perry dan Potter,
2006). Penulis berjaga diruangan selama satu siff, tetapi penulis dapat
mendelegasikan intervensi yang belum dilaksanakan atau belum berhasil
18
kapada perawat jaga di ruang bougenvile, sehingga intervensi masih dapat
dilanjutkan sampai masalah klien teratasi.
Implementasi adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan diakukan dan diselesaikan (Perry dan Potter, 2011).
Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen injuri
fisik tindakan yang dilakukan meliputi : mengobservasi tanda-tanda vital
untuk mengetahui respons autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu, yang berhubungan dengan keluhan nyeri.
Abnormalitas tanda vital terus menurun memerlukan evaluasi lebih lanjut,
mengkaji skala nyeri pasien (P, Q, R, S, T) untuk mengevaluasi skala nyeri
pasien (0 – 10), memberikan posisi yang nyaman untuk dapat mengurangi
rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi, mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam, teknik ini cocok untuk diberikan pada pasien nyeri karena melepaskan
tegangan emosional dan otot, memotivasi pasien untuk melakukan teknik
relaksasi saat nyeri untuk tetap bersedia melakukan teknik relaksasi saat
nyeri, pemberian terapi obat oral nifedipin 10mg untuk menurunkan tekanan
darah, injeksi ampicilin 1gr/8jam antibiotik.
Penulis hanya melakukan tindakan-tindakan yang tidak berkaitan
dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lain, sehingga itu alasannya penulis
hanya memberikan kriteria hasil yang teratasi dalam skala nyeri pasien 4,
karena tindakan yang diberikan hanyalah teknik relaksasi yang dapat
19
memberikan manfaat sebagai pengontrol diri individu saat terjadi
ketidaknyamanan atau nyeri.
Evaluasi yaitu proses keperawatan yang mengukur respons klien
terhadap tindakan keperawatan dan kamajuan klien ke arah pencapaian tujuan
(Perry dan Potter, 2011). Tujuan dari tahap ini adalah untuk menentukan
kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan penulis.
Evaluasi yang dikerjakan penulis dilakukan dalam bentuk format catatan
perkembangan dengan membandingkan tujuan yang ingin dicapai dengan
hasil nyata.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny.W selama 3 kali 24
jam maka didapatkan hasil bedasarkan SOAP dari diagnosa nyeri akut
berhubungan agen injuri fisik yaitu data subyektif : pasien mengatakan nyeri,
provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti
tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : saat bergerak atau
berjalan. Obyektif : pasien tampak lebih tenang dan rileks, tanda-tanda vital,
tekanan darah : 120/90mmHg, nadi : 80 kali per menit, respirasi : 24 kali per
menit, suhu : 360C. Analisis: Masalah nyeri belum teratasi, Planning :
intervensi dilanjutkan dirumah (pasien pulang).
Kekuatan dalam pelaksanaan rencana tindakan Ny.W kooperatif,
keluarga memberikan support, sedangkan kelemahannya lingkungan ramai
karena banyak pengunjung dan penulis kurang lengkap dalam mendapatkan
data pengkajian sehingga data-data yang menjadi pendukung dalam
20
pengambilan diagnosa nyeri kurang, dan pelaksanaan implementasinya kurang
efektif.
B. Simpulan dan Saran
1. Simpulan
Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik
kesimpulan sebagai berikut:
a. Pengkajian data subyektifnya pasien mengatakan problem : nyeri
diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : seperti tertusuk-
tusuk , regio : perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektinya
yaitu tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi
24 kali per menit, suhu 36,5oC, ekspresi wajah klien tampak meringis,
terdapat luka jahitan ±3 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa
prioritasnya yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
b. Diagnosa utama yang muncul saat dilakukan pengkajian pada Ny. W
adalah nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (episiotomi).
c. Intervensi asuhan keperawatan pada Ny. W dengan gangguan rasa
nyaman nyeri dilakuakn tindakan dengan tujuan selama 3 x 24 jam,
masalah nyeri pada Ny. W dapat teratasi dengan kriteria hasil : tanda-
tanda vital dalam batas normal tekanan darah 120/90mmHg, respirasi
24 kali per menit, nadi 60-80 kali per menit, suhu 36,5-37º C, ekspresi
wajah klien tampak rileks dan tenang, skala nyeri berkurang, skala
nyeri 4 dengan dilakukan tindakanyaitu observasi tanda-tanda vital,
kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T), berikan posisi yang nyaman, ajarkan
21
teknik relaksasi, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat
nyeri.
d. Implementasi yang dilakukan pada Ny.W yaitu mengobservasi tanda-
tanda vital, mengkaji skala nyeri (P, Q, R, S, T), memberikan posisi
yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi, memotivasi pasien untuk
melakukan teknik relaksasi saat nyeri.
e. Evaluasi tindakan yang telah setelah melakukan implementasi pada
pasien dengan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah : pasien
mengatakan nyeri karena bakas jahitan masih nyeri, dengan kualitas
nyeri tidak berkurang pada daerah jalan lahir, dengan skala 5 dan
dirasakan saat bergerak atau berjalan.
2. Saran
Dengan memperhatikan kesimpulan di atas, penulis memberi saran
sebagai berikut:
a. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien
seoptimal mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana
yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu
pengetahuan dan ketrampilannya dalam melalui praktek klinik dan
pembuatan laporan.
22
c. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan
waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan pada klien secara optimal.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien, Penerbit : Salemba Medika.
Bobak, Irene M. Lowdermilk, Deitra Leonard dkk. (2005). Buku Ajar
Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Penerjemah Wijayarini, Maria A.
jakarta: EGC.
Doenges, ME, Moorhouse dan M.F. Geisster A. (2000). Rencana Asuhan
Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Herdman, Heather. (2009). Nanda Internasionl Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi. Alih Bahasa: Sumarwati Made, Widiarti Dwi, Tiar Estu,
Translate: Ester Monica. Jakarta: EGC.
Nuraeini, Dini. (2009). Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan.
http://en.wikipedia.org/wikiisafety. diakses pada tanggal 10 April 2012.
Potter dan Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 2.
Jakarta: EGC.
Potter dan Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses
dan Praktik. Edisi 2. Volume 2. Jakarta: EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta: YBPPSP.
Sulistyawti, Ari. Esti Nugraheny. (2010). Asuhan Kebidanan pada Ibu Berslin.
Jakarta: Salemba Medika.
Suzanne C. Smeltzer R.N, E.DD, FAAN, Biepda G. Bare, RN.MSN. (2002).
Brunner & Suddarth’s Text Book of Medical Surgical Nursing. Vol. 1.
Edisi 8. Penerjemah Agung Waluyo, SKp.,MSc. Dkk. Jakarta: EGC.
Uliyah, Musrifatul, Aziz Alimul Hidayat. 2006. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik
Kebidanan. Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika.
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Yeni Wulandari
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 23 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dempul Ngembatpadas Gemolong, Sragen
Riwayat pendidikan :
1. TK : TK Aisyah Dempul Lulus 1997
2. SD : MI Negeri Dempul Lulus 2003
3. SMP : MTS Negeri Gemolong Lulus 2006
4. SMA : SMA Negeri Gondangrejo Lulus 2009
Riwayat Pekerjaan : Tidak Ada
Riwayat Organisasi : Tidak Ada
