STUDENT DAY of CIVIL ENGINEERING 9th

Lembar Keikutsertaan Peserta Civil Tender Competition

Nama Tim :

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Telepon :

Email :

Nama Ketua Tim :

Anggota Tim: 1.

2.

Menyatakan bersedia mengikuti Civil Tender Competition yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil yang akan berlangsung pada tanggal 16 Januari 2016 di Politeknik Negeri Malang. Jika terjadi kecelakaan akibat kelalaian Peserta di luar arena lomba tidak menjadi tanggung jawab panitia.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Ketua Jurusan Purek/Warek/Puket/Pudir

Bidang Kemahasiswaan

(................................) (..........................................)

NIP. NIP.

FORMULIR PENDAFTARAN

CIVIL TENDER COMPETITION

IDENTITAS DIRI PESERTA

Nama Tim :

Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Telepon :

Faksimile/E-mail :

Mahasiswa 1

Nama Lengkap :

N I M :

Jurusan/Program Studi/Semester:

Alamat rumah :

Telepon/Faksimile/HP :

Email :

Mahasiswa 2

Nama Lengkap :

N I M :

Jurusan/Program Studi/Semester :

Alamat rumah :

Telepon/Faksimile/HP :

Email :

Mahasiswa 3

Nama Lengkap :

N I M :

Jurusan/Program Studi/Semester :

Alamat rumah :

Telepon/Faksimile/HP :

Email :

POLITEKNIK NEGERI MALANG

STUDENT DAY of CIVIL ENGINEERING 10th

CIVIL TENDER COMPETITION

Be Smart and Creative Civil Engineer

www.sipilpolinema.wordpress.com

LEMBAR KEASLIAN DOKUMEN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dokumen ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bukan merupakan plagiat atau menyalin dari hasil orang lain. Apabila terdapat kesamaan konsep antara karya saya dengan karya pihak lain, maka saya bersedia dikenakan sanksi.

Demikian Lembar Keaslian Gagasan karya kami buat dengan dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ketua Tim,

Materai 6000