SURAT TANDA SETORANSTS NO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Bank SulselNo. Rekening 31.001.3424Harap Terima Uang Sebesar: Rp. 2.420.000Dengan Huruf: Dua Juta Empat ratus Dua Puluh Ribu RupiahKode RekeningUraian Rincian ObyekJumlah

123

4.1.2.01.01Setoran Retribusi Umum1. Surat Keterangan Dokter Bulan September Desember 2015140 x 13.0002. Pembayaran CATIN (Calon Pengantin) Bulan September Desember 2015Rp. 1.920.000,-

Rp. 500.000,-

JumlahRp. 2.420.000,-

Uang Tersebut diterima TanggalBarru,

MengetahuiKepala UPTD KesehatanKuasa Bendahara UmumPuskesmas PekkaePenyetorDaerah

H. TASWI, S.Farm, AptFATIMAH GUSTANG, A.Md.KebJHUSI ANDRIANI, SENIP. 19700413 199103 1 006NIP.19881007 201001 2 014NIP. 19790725201101 2 001

TembusanLembar I: Bendaharawan Umum DaerahLembar II: Pemegang Kas Unit OrganisasiLembar III: KasdaLembar IV: Fungsi Pembukuan / Akuntansi (BPKD)Lembar V: Inspektorat Kabupaten Barru

(Dilampiri Slip Setoran Bank)