BAB I PEMBAHASAN KASUS

I. KETERANGAN UMUM Nama Umur No. RM Jenis kelamin Pekerjaan Alamat St. Marital Agama : Ny. M : 30 tahun : 005483 : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Kp. Cibitung Rt 07/13 Sukadanau, Cikarang Barat, Bekasi : Menikah : Islam

Tgl Pemeriksaan : 5 Agustus 2011

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan pada leher bagian tengah

Anamnesis Khusus : Sejak 1 (satu) bulan yang lalu, penderita mengeluh terdapat satu benjolan pada leher bagian tengah. Benjolan berbentuk lonjong, kira-kira sebesar telur ayam, tidak terasa nyeri, lunak dan dirasakan tidak semakin membesar. Tidak terdapat perubahan warna kulit di atasnya dan benjolan ikut bergerak saat menelan. Keluhan benjolan di tempat lain, suara serak, sulit menelan serta sulit bernafas disangkal. Penderita sering merasa jantungnya berdebar-debar dan tangannya bergetar. Penderita juga mengeluh sering merasa kegerahan dan lebih senang di tempat yang dingin Penderita mengeluh mudah gugup, mudah gelisah dan cepat emosi serta sulit tidur. Nafsu makan penderita meningkat tetapi dalam satu tahun ini, berat badan menurun sebanyak 9 kg.

1

Penderita juga merasakan perubahan pada kedua matanya, yaitu tampak lebih menonjol dari sebelumnya. Penderita juga merasa kelopak matanya terasa berat, namun penurunan fungsi penglihatan disangkal. Keluhan demam, lekas lelah, berkeringat banyak disangkal penderita. Haid tidak lancar, rambut rontok disangkal oleh pasien. Tidak terdapat keluhan pada buang air besar maupun buang air kecil. Satu hari sebelumnya, penderita berobat ke dokter bedah dan mendapatkan obat (os tidak tahu jenis obatnya). Tidak terdapat riwayat penggunaan obat-obatan tertentu sebelumnya. Riwayat penyakit dahulu seperti hipertensi, diabetes, alergi disangkal. Riwayat terapi radiasi pada daerah leher atau sekitarnya juga disangkal. Tidak ditemukan keluhan yang sama baik di antara anggota keluarga dan tetangga. Penderita memiliki tiga putra, tidak sedang hamil maupun habis melahirkan. Penderita tidak pernah mengeluhkan demam sangat tinggi yang muncul secara tiba-tiba disertai gelisah, sesak nafas, mual muntah, dan penurunan kesadaran.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Kesan sakit Kesadaran Berat badan BMI Tanda Vital: Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi Tipe Isi : 116 x/menit : equal : cukup : sakit sedang : Composmentis : 50 kg

Tinggi badan : 152 cm : 21,6 Gizi: baik

2

Irama RR Suhu Status Generalis y Kepala :

: reguler : 20 x /menit : 37,2 o C

o Rambut o Tengkorak o Mata o Telinga o Hidung o Bibir o Mulut y Leher Palpasi JVP KGB : Letak

: tidak kusam, tidak mudah rontok. : tidak ada kelainan (t.a.k) : eksoftalmus (+) : Simetris : Dalam batas normal : Edema (-) : Jernih : Bulat, isokor : tidak ikterik : tidak anemis

Pergerakan Palpebrae Kornea Pupil Sklera Konjunctiva

: simetris, tidak terdapat serumen : pernafasan cuping hidung : (-) : sianosis perioral (-) : gusi tidak hiperemis Lidah bersih

Tonsil T1/T1, tenang Faring tidak hiperemis

Inspeksi

: Kelenjar tiroid tampak membesar (status lokalis) : Kelenjar tiroid teraba membesar (status lokalis) : tidak meningkat, 5+1 cmH2O : tidak teraba membesar

Deviasi trakea : Axilla : tidak teraba KGB

3

y

Thoraks

: : Bentuk gerak simetris, Ictus Cordis tampak di ICS V LMCS

Inspeksi

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri, Ictus Cordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi

: Paru kanan Paru kiri BPH Jantung : sonor : sonor : ICS V kanan, peranjakan 2 cm :

o batas atas : ICS III LMCS o batas kiri : ICS V LMCS o batas kanan: ICS V LPD Auskultasi : Paru-paru : VBS kanan sama dengan kiri Ronkhi -/-, Wheezing -/-, pleural friction rub (-) Jantung : bunyi jantung normal, reguler S1 dan S2 normal ; S3/S4 -/Murmur (-), gallop (-) y Abdomen : Auskultasi Palpasi Perkusi : Bising usus (+) normal : Lembut, Hepar dan Lien tidak teraba : Timpani, Ruang traube kosong

4

Ekstremitas Edema/myxedema : -/Hiperkinetik :+ Clubbing : -/Sianosis : -/Tremor : +/+

Status Lokalis y Massa a/r colli anterior Ukuran Konsistensi Rubor Kalor Nyeri tekan : batas tidak jelas

: 7 x 4 cm : lunak : (-) : (-) : (-) : (+)

ikut pergerakan menelan Auskultasi : bruit (-)

5

Tabel 3. Indeks Wayne Gejala yang baru terjadi dan bertambah berat Sesak pada kerja Berdebar-debar Lekas lelah Lebih suka hawa panas Lebih suka dingin Berkeringat banyak Gugup Nafsu makan bertambah Nafsu makan berkurang Berat badan bertambah +1 +2 +3 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 Tiroid teraba Bising Pembuluh Exophtalmus Retraksi palpebra Kelambatan palpebra Hiperkinesis Tremor jari Tangan panas Tangan lembab Denyut nadi sewaktu 90/menit Fibrilasi atrium Jumlah: 25 Nilai: 19 toksik, 11-19: Equivocal, 24,86 TSH-S: < 0,05

6

IV. RESUME Dari anamnesa, pada pasien didapatkan keluhan berupa satu benjolan pada leher bagian tengah yang berbentuk lonjong, tidak terasa nyeri, lunak dan ikut bergerak saat menelan. Ditemukan pula gejala jantung berdebar-debar, tangan bergetar, intolerasi panas, mudah gugup, dan penurunan berat badan walaupun nafsu makan meningkat. Penderita juga merasa kedua matanya tampak lebih menonjol dari sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan takikardi, eksoftalmus, tremor dan hiperkinesis. Pada pemeriksaan leher, didapatkan pembesaran tiroid difusa, yaitu benjolan pada anterior coli, tidak berbatas tegas, lunak, ikut pergerakan menelan dan tidak ditemukan tanda-tanda peradangan. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut diagnosa sudah dapat ditegakkan, namun indeks wayne dapat digunakan agar lebih objektif. Didapatkan nilai 25 dengan kata lain, terdapat tirotoksikosis. Oleh karena itu, penderita ini di-diagnosa menderita struma difusa toksik (graves disease) karena didapatkan struma, tirotoksikosis dan disertai oftalmopati berupa exoftalmus. Dari pemeriksaan laboratorium, di dapatkan hasil yang menunjukkan

hipertiroidisme, yaitu: T3 dan T4 meningkat dan TSH-S menurun. Hasil ini dapat dijadikan acuan guna follow up pengobatan.

IV. DIAGNOSA KERJA y Struma difusa toksik (graves disease)

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG Foto thorax

7

VI. PENATALAKSANAAN Umum: Menjelaskan mengenai penyakit dan terapi kepada pasien Khusus: Obat antitiroid: PTU: 4 x 100 mg Beta blocker: Propranolol: 3 x 10 mg

PROGNOSIS Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 2.1.1

Tiroid Embriologi Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan.

Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.(IPD I). Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.

2.1.2 Anatomi Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid. Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk

9

menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak.

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001). Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

2.1.3 Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000) (Djokomoeljanto, 2001).

10

2.1.4

Fisiologi Hormon Tyroid

2.1.4.1 Sintesis hormon tiroid Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA). Pada dasarnya kelenjar tiroid hanya menghasilkan hormon T4 yang kemudian dikonversikan menjadi T3 oleh 5 monodeiodination di hati, ginjal, otot tulang. T3 melakukan tugasnya melalui ikatannya dengan reseptor hormon tiroid spesifik (THRs). Secara singkat, tahapan biosintesis hormon tiroid mencakup enam langkah, yaitu: a). tahap traping b). tahap oksidasi c). tahap coupling d). Tahap penimbunan atau storage e). Tahap proteolisis f). Tahap tahap deyodinasi g). Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.

11

2.1.4.2 Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001).

2.1.4.3 Pengaturan Faal Tiroid Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid, yaitu: 1. TRH (Thyrotrophin releasing hormon) Tripeptida yang disentesis oleh hipothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormon) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi 2. TSH (thyroid stimulating hormon) Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-

12

reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat 2. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri (autoregulasi). Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

2.1.4.4 Efek metabolisme Hormon Tyroid 1. Kalorigenik 2. Termoregulasi 3. Metabolisme protein Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik 4. Metabolisme karbohidrat

13

Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat. 5. Metabolisme lipid T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 6. Vitamin A Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia. 7. Lain-lain gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.

2.1.4.5 Efek Fisiologik Hormon Tiroid Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini. 1. Efek pada Perkembangan Janin Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam

14

plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan

dwarfisme/cebol). 2. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu dari hipertiroidisme kronik. 3. Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari rantai berat miosin dan

menghambat rantai berat miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari peningkatan cardiac output dan heart rate yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme. 4. Efek Simpatik Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di

15

samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obatobatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam

mengendalikan takikardia dan aritmia. 5. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit (red cell turn over). 6. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat

menimbulkan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini menimbulkan penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme. 7. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian (turn over) tulang, meningkatkan resorpsi tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, dapat mengakibatkan hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan penanda hidroksiprolin urin dan cross-link pyridinium. 8. Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria spontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia pada hipertiroidisme atau sebaliknya pada

hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi

16

normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok. 9. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4. Efek endokrin lainnya akan dibahas pada bagian yang sesuai dalam bab ini.

2.2

Kelainan-kelainan Tiroid Kelainan pada fungsi tiroid merupakan manifestasi dari gangguan fungsi

primer atau penyakit pada kelenjar tiroid, atau secara sekunder, hasil dari gangguan yang terjadi pada hipofisis atau hipotalamus. Kelainan primer tiroid merupakan manifestasi dari perubahan pada konsentrasi hormon tiroid yang memiliki feedback effect terhadap thyroid-stimulating hormone (TSH). Sebagai contoh, ketika terjadi peningkatan konsentrasi thyroid hormone (TH) maka produksi TSH akan menurun akibat adanya negative feedback, dan begitu juga sebaliknya. Kelainan sekunder pada kelenjar tiroid berhubungan dengan kelainan pada produksi TSH oleh hipofisis. Bila terdapat produksi yang berlebih dari TSH, maka TH akan meningkat juga sebagai efek primer dari peningkatan konsentrasi TSH, dan begitu juga sebaliknya.

17

Pasien dengan kelainan tiroid biasanya datang berobat dengan keluhan : a) Pembesaran kelenjar tiroid (struma), difus atau nodul b) Keluhan defisiensi hormon tiroid (hipotiroidisme) c) Keluhan kelebihan hormon tiroid (hipertiroidisme) d) Komplikasi dari bentuk khusus hipertiroidisme, (Grave`s disease) bisa berupa eksoftalmus ataupun dermopathi tiroid

2.2.1

Struma

2.2.1.1 Definisi Struma atau goiter merupakan pembesaran dari kelenjar tiroid. Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral.

2.2.1.2 Klasifikasi Struma Menurut American society for Study of Goiter membagi : 1. Struma Non Toksik Diffusa 2. Struma Non Toksik Nodusa 3. Stuma Toksik Diffusa 4. Struma Toksik Nodusa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

1. Struma non toksik nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma non toksik adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toksik disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

18

a) Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. b) Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun c) Goitrogen :

Obat:

Propylthiouracil,

litium,

phenylbutazone,

aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan: Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet,

singkong, dan goitrin dalam rumput liar. d) Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid e) Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna. 2. Struma Non Toksik Diffusa Etiologi : a) Defisiensi Iodium b) Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis c) Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. d) Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroidstimulating immunoglobulin e) Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid. f) Terpapar radiasi g) Penyakit deposisi

19

h) Resistensi hormon tiroid i) Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis) j) Silent thyroiditis k) Agen-agen infeksi l) Suppuratif Akut : bacterial m) Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit n) Keganasan Tiroid 3. Struma Toksik Nodusa Etiologi : a) Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4 b) Aktivasi reseptor TSH c) Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein GE d) Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor. 4. Struma Toksik Diffusa Yang termasuk dalam struma toksik difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya

2.2.1.3 Patofisiologi Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon

20

tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen. Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.

2.2.1.4 Diagnosis dan Penatalaksanaan Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma. Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi : 1. Bentuk kista : Struma kistik

Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+) Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa

2. Bentuk Noduler : Struma nodusa

adenocarcinoma tiroidea 3. Bentuk diffusa : Struma diffusa

batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa

Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi :

21

1. Eutiroid 2. Hipotiroid 3. Hipertiroid Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid 2. Toksik : Hipertiroid

2.2.2

Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah sindrom klinis yang merupakan manifestasi dari

defisiensi hormon tiroid, yang kemudian menyebabkan penurunan proses metabolisme secara menyeluruh. Hipotiroidisme yang terjadi pada bayi dan anakanak akan menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan yang sangat terhambat, dengan manifestasi permanen termasuk retardasi mental. Hipotiroidisme yang menyerang orang dewasa menyebabkan penurunan metabolisme, penimbunan glikosaminoglikan di rongga intraselular, terutama pada kulit dan otot, yang menghasilkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa dapat diterapi (reversibel).

2.2.2.1 Etiologi & Insidensi Hipotiroidisme bisa diklasifikasikan menjadi : a) Primer (kegagalan tiroid) b) Sekunder (defisiensi TSH hipofisis) c) Tersier (karena defisiensi TRH pada hipotalamus) d) Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid

Penyebab dari hipotiroidisme diantaranya yaitu : Primer a) Tiroiditis Hashimoto :

b) Terapi yodium radioaktif untuk Grave`s disease. c) Tiroidektomi total untuk terapi Grave`s disease atau goiter nodular. 22

d) Asupan odium yang berlebihan. e) f) Tiroiditis subakut. Lainnya : defisiensi yodium, goitrogen seperti litium, terapi dengan obat anti tiroid. Sekunder a) Hipopituitarisme karena adenoma hipofisis,

b) terapi ablasi hipofisis, c) Tersier Disfungsi hipotalamus. Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. atau kerusakan hipofisis.

Tiroiditis Hashimoto adalah penyebab hipotiroidisme tersering. Pada pasien berusia muda biasanya berhubungan dengan goiter; pada pasien berusia tua kelenjar mungkin sudah hilang seluruhnya karena proses imunologis, dan satusatunya yang dapat menunjukkan adanya kelainan tiroid yaitu hasil tes yang positif untuk autoantibodi tiroperoksidase (TPO).

2.2.2.2 Patogenesis Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya pun bervariasi. Secara patologis, karakteristik yang paling sering ditemukan adalah akumulasi dari glikosaminoglikan, terutama asam hyaluronat, di jaringan interstisial. Akumulasi substansi hidrofilik ini dan peningakatan permeabilitas terhadap albumin menyebabkan terjadinya edema interstisial yang terutama terjadi di kulit, otot jantung, dan otot lurik. Akumulasi tersebuut bukan disebabkan karena sintesis yang berlebihan, tetapi disebabkan karena penurunan destruksi glikosamoniglikan.

23

2.2.2.3 Manifestasi Klinis A. Bayi Baru Lahir (Kretinisme) Istilah kretinisme digunakan bagi bayi dengan karakteristik retardasi mental, tubuh pendek, bengkak pada muka dan tangan (puffy face and hands), dan (biasanya) tuli dan juga ditemukan tanda-tanda kelainan traktus piramidal dan ekstrapiramidal. Hipotiroidisme neonatal biasanya disebabkan kegagalan kelenjar tiroid pada masa perkenbangan embrional untuk bergerak turun dari tempat asalnya di pangkal lidah ke bagian bawah leher anterior, yang menyebabkan trbentuknya kelenjar ektopik yang tidak berfungsi dengan baik. Transfer TSH-R Ab melalui plasenta dari ibu dengan tiroiditis Hashimoto bisa menyebabkan agenesis kelenjar tiroid dan athyreotic cretinism. Gangguan pada biosintesis hormon tiroid yang diturunkan bisa menyebabkan hipotiroidisme neonatal dan goiter. Penyebab hipotiroidisme neonatal yang tergolong jarang yaitu pemberian yodium, obat anti tiroid, atau yodium radioaktif untuk tirotoksikosis selama kehamilan. Gejala hipotiroidisme pada bayi diantaranya yaitu kesulitan bernafas, sianosis, ikterus, kesulitan menyusui, hoarse cry, hernia umbilikalis, dan retardasi pematangan tulang. Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal ditemukan pada hampir seluruh bayi cukup bulan dengan berat badan diatas 2500 gram. Bila epifisis ini tidak ditemukan maka merupakan tanda yang jelas dari hipotiroidisme. Diagnosa dini hipotiroidisme neonatal dapat juga dilakukan dengan pemeriksaan konsentrasi TSH dan T4 di darah 24 48 jam setelah kelahiran. Konsentrasi T4 serum di bawah 6 Qg/dl dan konsentrasi TSH serum melebihi 25 QU/ml menandakan terjadinya hipotiroidisme neonatal. Diagnosa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis yaitu dengan ditemukannya retardasi umur tulang.

B. Anak-anak Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai dengan pertumbuhan yang terhambat dan adanya retardasi mental. Pada dewasa muda dapat juga ditemukan tubuh yang pendek, pubertas prekok, dan mungkin juga ditemukan pelebaran sela

24

tursika. Pelebaran sela tursika ini bukan karena tumor hipofisis tetapi mungkin karena hipertrofi hipofisis akibat produksi TSH yang berlebih.

C. Dewasa Pada dewasa, gejala yang sering ditemukan yaitu mudah lelah, mudah merasa dingin, peningkatan berat badan, konstipasi, menstruasi yang tidak teratur, dan kram otot. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kulit yang kering, kasar, cool, muka dan tangan yang bengkak (puffy face and hands), hoarse and husky voice, dan refleks yang lambat. Penurunan konversi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan konsentrasi karoten di darah menyebabkan kulit tampak kekuningan. 1. Gejala kardiovaskular Hipotiroidisme ditandai dengan kontraksi otot yang terganggu, bradikardi, dan penurunan curah jantung (cardiac output/CO). Pemeriksaan EKG akan menunjukkan penurunan amplitudo (milivolt) pada kompleks QRS, gelombang P dan T, yang berespon terhadap terapi. Pembesaran jantung dapat terjadi, disebabkan edema interstisial, pembengkakan myofibril non spesifik, dan pelebaran ventrikel kiri, tetapi jarang disebabkan oleh efusi pericardial. Walaupun curah jantung menurun, tetapi gagal jantung kongestif dan edema paru jarang terjadi. 2. Fungsi pernafasan Pada orang dewasa hipotiroidisme ditandai dengan nafas yang dangkal, lambat, dan adanya gangguan pada respon bentilasi terhadap hiperkapnia dan hipoksia. Gagal nafas adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema. 3. Peristaltis usus Peristaltis usus akan menurun, menyebabkan terjadinya konstipasi dan kadang-kadang impaksi feses yang berat atau ileus. 4. Fungsi ginjal Fungsi ginjal akan terganggu, karena adanya penurunan filtrasi glomerulus dan gangguan pada kemampuan ginjal untuk menekskresi air. Hal ini

25

merupakan faktor predisposisi terjadinya intoksikasi air pada pasien miksedema bila diberikan air dalam jumlah berlebihan. 5. Anemia Terdapat 4 mekanisme yang menyebabkan pasien hipotiroidisme menjadi anemia, yaitu : (1) gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat dari defisiensi tiroksin; (2) defisiensi zat besi, hal ini disebabkan peningkatan hilangnya zat besi yang menyertai menorhagia dan adanya gangguan absorpsi zat besi di usus; (3) defisiensi asam folat karena gangguan absorbsinya di usus; (4) anemia pernisiosa, disetai anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12). Anemia pernisiosa biasanya merupakan bagian dari penyakit autoimun, begitu juga dengan miksedema yang disebabkan tiroiditis kronik berhubungan dengan autoantibodi tiroid. Anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietal, diabetes mellitus berhubungan dengan autoantibodi sel islet, dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal. 6. Sistem neuromuskular Banyak pasien yang mengeluhkan gejala-gejala sistem neuromuskular, misalnya kram otot, paresesia, dan lemah otot. 7. Gejala sistem saraf pusat Gejala-gejalanya meliputi lemah badan yang kronik, letargi, dan

ketidakmampuan untuk berkonsentrasi. Hipotiroidisme dapat menggagu proses konversi precursor estrogen menjadi estrogen, yang menyebabkan perubahan ada sekresi FSH dan LH, dan terjadi siklus anovulatori, juga fertilitas.

2.2.2.4 Diagnosis Diagnosis hipotiroidisme primer dapat ditegakan dengan hasil

pemeriksaan konsentrasi T4 bebas di serum (FT4) yang menurun atau penurunan indeks T4 bebas (FT4I) dan peningkatan konsentrasi TSH serum. Kosentrasi T3 bervariasi atau berada dalam batas normal. Pada miksedema hipofisis konsentrasi FT4 dan FT4I rendah tetapi konsentrasi TSH serum tidak meningkat. Untuk

26

membedakan antara kelainan di hipofisis atau di hipotalamus dapat dilakukan tes TRH. Apabila TSH tidak berespon terhadap TRH berarti kelainan terdapat di hipofisis. Sedangkan apabila TSH berespon normal maka kelainan pada hipotalamus. Pembesaran kelenjar tiroid disertai dengan hasil positif pada tes autoantibodi tiroid menunjukan bahwa hipotiroidisme tersebut disebabkan tiroiditis Hashimoto.

Pasien hipotiroidisme dapat datang dengan keluhan yang tidak biasa, misalnya neurestesia dengan gejala kram otot, parestesia, dan lemah otot; anemia refraktori; gangguan fungsi reproduksi, seperti infertilitas, pubertas yang terlambat, atau menorhagia; edema idiopatik atau efusi pluroperikardial; pertumbuhan yang terhambat; obstipasi; rhinitis kronis atau suara serak karena edema pada mukosa nasal atau pita suara; depresi berat, emosi yang tidak stabil, atau mungkin psikosis paranoid.

2.2.2.5 Terapi Hipotiroidisme dapat diobati dengan levotiroksin (T4), yang tersedia dalam sediaan yang stabil dan tidak mahal. Di dalam sel, lovotiroksin akan diubah

27

menjadi T3, jadi kedua jenis hormon tersedia walaupun hanya T4 yang diberikan.waktu paruh levotiroksin adalah sekitar 7 hari, jadi dapat diberikan cukup 1 kali sehari. Levotiroksin dapat diabsorpsi dengan baik dan onsentrasinya di darah dapat di monitor dengan dengan mudah yaitu melalui konsentrasi FT4 atau FT4I dan konsentrasi TSH serum. Terdapat kenaikan konsentrasi FT4 atau FT4I sekitar 1 -2 Qg/dl dan penurunan TSH sekitar 1-2 QU/ml dimulai sekitar 2 jam dan bertahan 8 10 jam setelah pemberian 0,1 0,15 mg levotiroksin per oral. Sebaiknya levotiroksin dimakan pada pagi hari yaitu untuk menghindari insomnia jika dimakan menjelang tidur.

A.

Dosis Levotiroksin Dosis levotiroksin pada orang dewasa yaitu sekitar 0,05 sampai 0,2

mg/hari, dengan rdosis rata-rata yaitu 0,125 mg/hari. Penentuan besarnya dosis bergantung pada usia dan berat badan pasien.

Table Dosis Levotiroksin USIA DOSIS LEVOTIROKSIN (Qg/kg/hari) 0 6 bulan 7 11 bulan 1 5 tahun 6 10 tahun 11 20 tahun Dewasa 10 15 68 56 45 13 12

28

2.2.3

Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis

2.2.3.1 Definisi Tirotoksikosis adalah sindrom klinis yang terjadi ketika jaringan terpapar oleh kadar hormon tiroid (tiroksin dan/ triiodotironin) yang tinggi yang bersirkulasi dalam darah. Apabila kelebihan hormon tiroid itu disebabkan oleh hiperfungsi tiroid, yaitu peningkatan sintesis dan pelepasan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid, maka istilah yang lebih khusus adalah hipertiroidisme. Namun, tirotoksikosis terutama terjadi akibat hipertiroidisme yang disebabkan oleh Graves disease, toxic multinodular goiter dan toxic adenoma. Tapi kadang, tirotoksikosis juga terjadi oleh karena penyebab lain seperti mengkonsumsi hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid yang berlebihan dari tempat tempat ektopik. Penyebab tirotoksikosis lain dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

29

Tirotoksikosis tidak hanya didiagnosis dari manifestasi klinis saja, namun dapat merupakan diagnosis laboratorik. Peningkatan tiroksin (T4), tepatnya tiroksin bebas (fT4), dan triiodotironin (T3) serta respons abnormal terhadap TSH, meskipun tidak disertai gejala dan tanda-tanda yang jelas sudah dapat disebut tirotoksikosis dan sudah merupakan indikasi pengobatan. Di samping itu dikenal pula keadaan Tirotoksikosis subklinis yaitu apabila kadar hormon tiroid normal, tetapi kadar TSH sangat rendah.

2.2.3.2 Klasifikasi Tirotoksikosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: 1. Tirotoksikosis karena hiperfungsi kelenjar tiroid (tirotoksikosis dengan hipertiroidisme) 2. Tirotoksikosis tanpa hiperfungsi kelenjar tiroid (tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme)

Tabel Klasifikasi Berdasarkan Penyebab TirotoksikosisPenyebab Hipertiroidisme Primer Tirotoksikosis dengan hipertiroidisme 1. 2. 3. 4. 5. Graves disease Struma multinodusa toksik Adenoma toksik Karsinoma tiroid yang berfungsi Struma Ovarii (ektopik) 1.Tiroiditis subakut (viral atau De Quervan) 2. Silent thyroiditis 3.Destruksi kelenjar: amiodaron, I-131, radiasi, adenoma, infark 1. TSH- secreting pituitary adenoma 2. Thyroid hormone resistance syndrome 3. chGH secreting tumor Tirotoksikosis tanpa Hipertiroidisme Hipertiroidisme Sekunder

30

2.3 Struma Difusa Toksik (Graves Disease) Graves disease adalah bentuk penyakit paling umum dari tirotoksikosis dan dapat terjadi pada segala umur, tapi lebih banyak diderita oleh wanita dibandingkan pria. Sindromnya terdiri dari satu atau lebih gejala dibawah ini : (1) tirotoksikosis (2) Struma (goiter) (3) ophthalmopathy (exophthalmus) (4) dermopathy ( pretibial myxedema)

2.3.1

Epidemiologi Merupakan 6080 % dari kejadian tirotoksikosis, walaupun prevalensinya

bervariasi pada setiap populasi, bergantung terutama pada asupan iodine (asupan iodine yang tinggi berhubungan dengan meningkatnya prevalensi Graves disease). Graves disease terjadi pada 2% wanita tapi hanya sepersepuluh kali lebih sering pada laki-laki. Penyakit ini jarang terjadi sebelum dewasa dan secara khas terjadi antara usia 20 dan 50 tahun, walaupun penyakit ini juga terjadi pada orang tua.

2.3.2

Etiologi Graves disease dikenal sebagai penyakit autoimun yang tidak diketahui

penyebabnya. Terdapat faktor predisposisi familial yang kuat, dimana pada 15% pasien dengan Graves disease mempunyai anggota keluarga dengan kelainan yang sama, dan sekitar 50% keluarga dari pasien dengan Graves disease

31

ditemukan autoantibodi tiroid yang beredar dalam darah. Wanita terlibat lima kali lebih sering dibandingkan pria.

2.3.3

Patogenesis Pada Graves disease limfosit T menjadi tersensitisasi terhadap antigen

dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang terbentuk diarahkan ke reseptor TSH di membrane sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid utnuk meningkatkan fungsi dan pertumbuhan (TSH-R Ab stim). Salah satu teori patogenesis Graves disease adalah adanya defek pada supresor limfosit T yang menyebabkan limfosit T helper merangsang limfosit B untuk menghasilkan autoantobodi tiroid (Thyroid stimulating immunoglobulin TSI). Zat yang disebut autoantibodi tiroid tersebut berasal dari kelompok IgG ditemukan pada 95% pasien dengan Graves disease. Antibodi inilah yang menjadi penyebab tirotoksikosis. Antibodi perangsang ini akan berfungsi sebagai thyroid stimulating hormon (TSH) dengan berikatan dengan reseptornya, sehingga dengan demikian merangsang sintesis dan sekresi hormon tiroid (TH). Hiperfungsi dari kelenjar tiroid menyebabkan terjadinya supresi TSH dan thyrotropin releasing hormon (TRH), karena feedback negatif normal dari peningkatan kadar hormon tiroid. Hiperfungsi kelenjar tiroid ini ditunjukkan dengan adanya peningkatan penangkapan iodine dan peningkatan tingkat metabolisme kelenjar tiroid yang signifikan, yang akhirnya menyebabkan hipervaskularitas dan pembesaran kelejar

32

tiroid (goiter). Peningkatan yang tidak sesuai dari produksi T3 menunjukkan hiperstimulasi yang panjang terhadap kelenjar tiroid. Penurunan konsentrasi thyroid binding globulin, bersama dengan peningkatan produksi hormon tiroid, menyebabkan peningkatan tingkat sirkulasi dari hormon tiroid, yang pada akhirnya bertanggung jawab atas terjadinya semua manifestasi yang telah disebutkan diatas. Terdapat faktor predisposisi genetik yang mendasarinya tetapi faktor pencetusnya tidak jelas. Beberapa faktor yang dapat merangsang respon imun pada Graves disease adalah 1) kehamilan terutama periode post partum 2) kelebihan iodide terutama pada daerah geografis yang kekurangan iodida, dimana kekurangan ini dapat menyebabkan Graves disease yang berjalan secara laten 3) terapi litium dengan memodifikasikan responsifitas imun 4) infeksi virus atau bakteri 5) withdrawal glukokortikoid.

2.3.4

Patofisiologi Sejumlah kecil penderita Graves disease mengalami pretibial myxedema

(Graves dermopathy), yang ciri-cirinya adalah pembengkakan subkutan pada bagian anterior tungkai dan kulit yang indurasi dan eritema. Manifestasi ini kadang juga dapat mengenai tangan. Kebanyakan penderita Graves disease mengalami gangguan pada mata. Dua kategori gangguan mata yang berhubungan dengan Graves disease adalah : (1) abnormalitas fungsional akibat hiperaktivitas saraf simpatis dan (2) perubahan infiltratif yang melibatkan bagian mata dengan pembesaran otot-otot mata.

33

Abnormalitas fungsional terjadi pada sebagian besar penderita Graves disease. Abnormalitas ini termasuk ketidakmampuan bola mata untuk bergerak ke atas atau ketidakmampuan kelopak mata atas untuk bergerak ke bawah dan disebabkan oleh aktivitas yang berlebihan dari otot Mueller (kelopak mata). Manifestasi ini tidak mengenai fungsi okuler dan sembuh dengan pengobatan hipertiroidisme. Dermopati dan oftalmopati yang disebabkan karena tiroid berhubungan dengan antigen pada reseptor tirotropin dan melibatkan limfosit T. Oftalmopati infiltratif dapat juga terjadi pada Graves disease. Hal ini terjadi pada 50% dari 70% individu dengan Graves disease dan cirinya adalah adanya edema dari bagian bagian mata, seperti penonjolan bola mata (exophtalmus), paralisis otot ekstraokuler, dan kerusakan retina dan nervus optikus, yang dapat menyebabkan terjadinya kebutaan. Perubahan ini

menyebabkan adanya exophthalmus, edema periorbital dan kelemahan otot ekstraokuler sehingga terjadi diplopia (penglihatan ganda). Penderita akan merasakan iritasi, nyeri, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan buram. Kadang, dapat juga terjadi berkurangnya ketajaman penglihatan, papiledema (edema dari nervus optikus), gangguan lapang pandang, pemaparan keratopati dam ulserasi kornea.

2.3.5

Manifestasi Klinis Sistem Manifestasi klinis Pembesaran kelenjar tiroid (goiter) (97-99% kasus ) sistolik atau continuous bruit pada kelenjar tiroid; peningkatan degradasi hormone Mekanisme Hiperaktivitas kel. tiroid; peningkatan resorpsi tulang hiperkalsemia dan gag. mekanisme regulasi

Endokrin

34

kortisol; hiperkalsemia dan penurunuan sekresi PTH, kurang sensitivitas terhadap insulin Reproduksi

PTH, degradasi meningkat

insulin

Oligomenorrhea dan amenorrhea pada Gangguan kitar haid akibat wanita, erectile libido serum dysfunction pada estradiol dan gg. hipotalamik dan pitutari; lelaki, peningkatan sex hormone

penurunan peningkatan

dan binding globulin

estrone dan penurunan free estradiol dan estrone Gastrointestinal Penurunan berat badan;penigkatan Katabolisme meningkat untuk lebih sering dan memenuhi kebutuhan yang glukosa

peristalsis BAB kurang

berbentuk,

mual,

muntah, metabolik

hilang selera makan, nnyeri perut, meningkat;absorpsi penigkatan glikogen penurunan (trigliserida, kolesterol);gg penggunaan hepar kadar dan lipid

simpanan meningkat;ekskresi kolesterol adipose; di dalam feses meningkat dan serum konversi kolesterol garam

fosfolipid,

dan empedu menigkat; konversi B kepada koenzim

metabolisme vit

vitamin penurunan simpanan vitamin terganggu kebutuhan vitamin jaringan Kulit meningkat sirkulatori

Keringat, flushing dan kulit hangat; Keadaan heat intolerance; rambut halus, lembut hiperdinamik dan lurus; rambut rontok; palmar eritema, onikolisis

Sensory (mata)

Exopthalmus, fine tremor pada lid; Aktivitas otot Muller yang infiltrative ocular changes meningkat, retroorbital inflamsasi

Kardiovaskuler

Peningkatan CO dan Penurunan PR, Hipermetabolisme takikardia saat istirahat, suara jantung kebutuhan meningkat, dysrhytmia melepaskan haba

dan unmtuk

35

supraventrikular, dilasi dan hipertrofi LV Saraf Restlesness; short attention, gerakan Tidak jelas; gg metabolisme kompulsif; fatique; tremor; insomnia; serebral peningkatan selera makan; emosi labil Pulmo Dyspnea, penurunan vital capacity akibat kelebihan

hormone tiroid Otot respitarorius melemah

2.3.6

Diagnosis klinis Kadar hormon tiroid yang tinggi akan menyebabkan peningkatan efek

kerja hormon tersebut, yaitu dalam hal kalorigenesis, metabolisme pada umumnya, sistem kardiovaskuler, dan efek terhadap hipofisis. Selain adanya struma, gejala dan tanda tirotoksikosis yang umum dijumpai adalah berdebar-debar, sukar tidur, gugup, lekas lelah, lemah badan, keringat yang berlebihan, tremor, perubahan nafsu makan (biasanya meningkat), berat badan menrun, gangguan menstruasi serta hiperaktivitas, takikardi atau aritmia kordis, hipertensi sistolik, tekanan nadi yang meningkat, kulit yang halus, hangat dan lembab, hiperrefleksi, dan kelemahan otot proksimal. Apabila gejala dan tanda-tanda yang dapat timbul pada tirotoksikosis ini berdiri sendiri-sendiri, keadaan tersebut tidaklah spesifik, tetapi apabila terdapat dalam suatu kumpulan atau kombinasi, dapat merupakan gambaran klinis yang khas, sehingga penegakan diagnosis sangat dapat dipercaya dan mudah dilakukan. Untuk itu, Crooks dan kawan-kawan pada tahun 1959 menyusun suatu indeks diagnostik, yaitu indeks Wayne, yang dibuat untuk menjaga objektivitas dalam penegakan diagnosis. Akan tetapi kesimpulan akan sukar dibuat apabila hasilnya

36

equivocal. Dalam keadaan demikian diperlukan pemeriksaan yang lebih akurat dan yang ideal ialah dengan pemeriksaan uji fungsi tiroid. Indeks Wayne, selain dapat dipergunakan untuk menegakaan diagnosis, dapat juga dipakai untuk follow-up hasil pengobatan.

Tabel 3. Indeks Wayne Gejala yang baru terjadi dan bertambah berat Sesak pada kerja Berdebar-debar Lekas lelah Lebih suka hawa panas Lebih suka dingin Berkeringat banyak Gugup Nafsu makan bertambah Nafsu makan berkurang Berat badan bertambah +1 +2 +3 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 Tiroid teraba Bising Pembuluh Exophtalmus Retraksi palpebra Kelambatan palpebra Hiperkinesis Tremor jari Tangan panas Tangan lembab Denyut nadi sewaktu 90/menit Fibrilasi atrium Jumlah Nilai: 19 toksik, 11-19: Equivocal,