Stroke non hemoragik
14
Presented by RATNAWATI
Transcript of Stroke non hemoragik
Presented by RATNAWATI
DEFINISI : Stroke non hemoragik didefinisikan secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah tidak adekuat
ETIOLOGI : Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak), Embolisme cerebral (bekuan darah atau materi lain), ATAU Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
Factor resiko stroke
ateroskerosis
Bekuan darah
Sebagian
TIA
RIND
PRogresif
Stroke komplete
oklusi
total
CBF
Iskemia neuron
Infark
SNHTergantung pusat
terkena
Kerusakan perfusi
jaringan
Gangguan sensori
Gangguan kesadaran
Gangguan motorik Gangguan
otonomiGangguan
bicara
Deficit perawatan diri
Kerusakan mobilitas fisik
Resti cidera Kerusakan komunikasi
verbal
Tanggal Dx Medis Pemeriksaan penunjang Terapi/Tindakan yang
dilakukan
27-04-2009
28-04-2009
Stroke non
hemoragikCT Scan, hasil : Suspeck infark sub akut di lobus temporoparietalis kananInfark lakuner di regio insula kanan
cek darah lengkap : Hemoglobin : 10 (N:12-16), leukosit : 9.000 (N:4.000-10.000), LED : 20/30 (N: 0-20),
Infus RL+Alinamin F 20
tetes/menit
Hemodex 2 mL/ 8 jam
Manitol 125 ml / 6 jam
dalam infus 20
tetes/menit
Brain act 2 mL / 8 jam
NO Data Fokus Etiologi Problem
1. DS :
Klien mengatakan bibir terasa tebal
Klien mengatakan ekstrimitas terasa
kesemutan
DO :
Klien tidak merasakan rangsang raba pada
ekstrimitas kiri
Infark peredaran
darah serebral
Gangguan persepsi sensori
2. DS :
Klien mengeluh tidak mampu bergerak
dengan leluasa, badan terasa lemah.
Klien mengeluh karena tidak dapat
melakukan aktivitas sendiri
DO :
ADL klien dibantu keluarga
Kelemahan
sekunder karena
paralisis otot
Gangguan pemenuhan kebutuhan
ADL
3. DS : Klien mengeluh kepala pusing
DO : klien tampak gelisah, TTV:
TD :160/100 mmHg
RR : 18x/ menit
N : 88 x/menit
S : 36,6 ۫�c
Terputusnya aliran
darah serebral
karena infark
Perubahan perfusi jaringn serberal
NO Data Fokus Etiologi Problem 4. DS :
Klien mengeluh sulit berbicaraDO : Mulut dan lidah tampak kaku saat digunakan untuk bicara
Gangguan neuromuskuler
Kerusakan komunikasi verbal
5. DS : Klien mengeluh tidak dapat
menggerakan ekstrimitas kiriKlien mengeluh tidak mampu
bergerak dengan leluasa, badan terasa lemah.
DO : Klien tidak mampu menggerakan
ekstrimitas kirinya
Kelemahan dan kelumpuhan
Kerusakan Mobilitas Fisik
6. DS :Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan sulit menelan.DO :Klien tidak menghabiskan porsi
makan rumah sakitKlien tidak makan makanan
tambahan
Gangguan sistem gastrointestinal
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah
Gangguan persepsi-sensori berhubungan dengan infark pembuluh darah serebral
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan sistem gastrointestinal
Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan badan bagian kiri
Gangguan perawatan diri berhubungan dengan paralisis otot, paresis sekunder
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
No Dx Keperawatan
Tujuan / KH INTERVENSI EVALUASI
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. terputusnya aliran darah serebral karena infark
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,perfusi jaringan serebral membaik dengan kriteria hasil :
- Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
- Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- menampakan tidak ada kemunduran / kekambuhan
1. monitor tanda-tanda vital
2. kaji fungsi tubuh yang lebih tinggi seperti fungsi bicara
3. letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)
4. pertahankan tirah baring
5. kolaborasi :
6. beri obat sesuai indikasi :
7. vitamin, antikoagulasi, vasodilatasi perifer : citicoline, antihipertensi
S : klien mengatakan lebih nyaman, klien mengatakan akan melakukannya dibantu keluarga
O : klien berbicara tidak jelas, ekspresi lebih rileks, infus terpasang dg RL dan Alinamin F
TD : 160/100 mmHg
S : 370c
RR : 20 x menit
N : 88x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
No Dx Keperawatan Tujuan / KH INTERVENSI EVALUASI 2. Gangguan
persepsi-sensori berhubungan dengan INFARK pembuluh darah serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan persepsi sensori berkurang dg KH :Mampu
- mengidentifikasi sensori perabaan
- kesemutan berkurang
1. kaji kesadaran sensorik
2. berikan stimulasi terhadap sentuha
3. hilangkan stimulasi luar yang berlebihan sesuai kebutuhan
4. bicara dengan tenang dan gunakan kalimat pendek
5. lakukan validasi respon klien terhadap sensori perabaan
S : klien mengatakan lebih nyaman tapi belum dapat merasakan rangsang raba, dapat mengerti maksud perawat
O : ekspresi klien lebih rileks, klien tampak tersenyum senang, klien melaksanakan instruksi perawat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
No Dx Keperawatan Tujuan / KH INTERVENSI EVALUASI 3. Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan sistem gastrointestinal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi terpenuhi dengan KH : Klien menghabiskan jatah makan,tidak mengalami gejala-gejala malnurtisi,
1. kaji kemampuan klien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi
2. auskultasi bising usus, catat adanya penurunan hilangnya atau suara yang hiperaktif
3. berikan makanan dalam jumlah kecil dan dan dalam waktu yang sering dan teratur.
4. tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai dan sosialisasi saat makan. Anjurkan keluarga membawa makanan kesukaan klien.
5. pantau pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, albumin darah, glukosa, asam amino.
S : klien mengatakan sudah dapat mengunyah dan menelan makanan
O : klien makan sedikit-sedikit menu rumah sakit
terdengar bising usus 8x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
No
Dx Keperawatan Tujuan / KH INTERVENSI EVALUASI
4. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan badan bagian kiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan mobilitas fisik teratasi dg KH :Klien mampu melakukan aktivitas dalam batas optimal
1. Kaji kemampuan fungsional fisik
2. Ubah posisi minimal 2 jam sekali
3. Lakukan latihan rentang gerak aktif-pasif saat masuk
4. Dukung ekstrimitas dalam posisi fungsional
5. Konsul ahli fisioterapi secara aktif untuk latihan dan ambulasi klien
S : klien mengatakan dapat melakukan dengan bantuan keluarga, merasa lebih nyaman, mau untuk latihan
O : klien terlihat lebih aktif, ekspresi lebih rileks, ahli fisioterapi memprogram latihan klien
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
No Dx Keperawatan Tujuan / KH INTERVENSI EVALUASI
5 Kurang perawatan diri berhubungan dengan paralisis otot, paresis sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perawatan diri terpenuhi dg KH :Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
1. kaji kemampuan perawatan diri
2. beri pujian atas keberhasilan klien dalam perawatan diri
3. kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya
4. beri bantuan sesuai kebutuhan
5. konsul dengan ahli fisioterapi ttg aktivitas yang aman bagi klien
S : klien mengatakan akan minta tolong keluarga
O : kemampuan gerak klien terbatas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
No Dx Keperawatan Tujuan / KH INTERVENSI EVALUASI 6. Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan komunikasi verbal teratasi dg KH :Kebutuhan klien terpenuhiMembuat metode komunikasi yang sesuai dg kondisi klien
1. Kaji derajat disfungsi komunikasi
2. Menta klien mengikui perintah sederhana
3. Beri metode komunikasi alternatif
4. Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat
5. Konsul pada ahli terapi wicara
S : klien mengatakan dapat mengikuti perintah sederhana dan mengerti maksud perawat
O : klien dapat memahami apa yang disampaikan perawat, mampu menggunakan isyarat tangan
A : masalah teratasi
P : hentikan tindakan
