o- t_^'-.\

../ .r*slili14*, \'

,ffi,t%ffi/SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

( STKIP ) PGRI BANGKALANBadan Penyelenggara: YPLP-PT PGRI Bangkalan

(Berdasarkan SICMenKumHam No.AHU.3296.AH.01.04 Tahun 2010 tgl.10-8-2010)Jl. Soekamo Hatta No. 52 Telp.ffax. (031) 3092325 Bangkalan 691i6

Website: www.stkippgri-bkl.ac.id Email: stkippgribkl@yahoo.com

Nomor :7 ijlB3lFNIIJ/2Afi 16 Agustus 2017Lamp. :'l (satu) bundelHal : Usulan Beasiswa Bidikmisi

Tahun Anggaran 2017

Kepada SaudaraCalon Mahasiswa Baru Prodi PPKn, Pendidikan EkonomiPendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia dan Pendidikan Bahasa Inggris

STKIP PGRI Bangkalan

Sehubungan dengan penerimaan mahasiswa baru STKIP PGzu Bangkalan tahun akademik201712018, maka kami memberikan kesempatan kepada calon mahasiswa baru STKIP PGRI

Bangkalan untuk mendaftarkan diri melalui jalur beasiswa bidikmisi dengan jumlah kuota 16orang. Pengumpulan berkas persyaratan dikumpulkan paling lambat 28 Agustus 2017 ditempat pendaftaran mahasiswa baru STKIP PGRI Bangkalan.

Demikian Atas perhatian Saudara, disampaikan terima kasih.

, 16 Agustus2AlT

Tembusan:l. Ketua2. Puket I, II, dan III3. Kaprodi4. Arsip

PERSYARATAN BEASISWA BIDIKMIST TAHUN 2017STKIP PGRIBANGKALAN

A. Syarat Umuml Lulusan SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus tahun 20172. Lulusan SMA/SMKfuIA/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus tahun 2016 yang

bukan penerima Bidikmisi dan tidak bertentangan dengan ketentuan penerimaanmahasiswa baru di STKIP PGRI Bangkalan

3. Usia paling tinggi 21 tahun4. Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria:

a. Penerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM)b. Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnysc. Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (suami istri) sebesar-besarnya Rp.

3.000.000,00 per bulan dan atau pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagijumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp. 750.000,00 setiap bulannya

5. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya Sl (Strata l) atau Diploma 46. Berpotensi akademik baik berdasarkan rekomendasi obyektif dan akurat dari kepala

sekolah.

B. Syarat Khusussiswa yang mendaftar melengkapi berkas sebagai berikut:a. Berkas yang dilengkapi oleh mahasiswa baru lulusan tahun 2017:

1. Kartu peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi yang telah diisi dilengkapidengan pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;

2. Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah;3. Fotocopy rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala

Sekolah;4. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;5. Fotocopy nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;6. Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung

prestasi lain di bidang ekstra kurikuler yang disahkan (dilegalisasi) oleh KepalaSekolah;

7. Karhr Indonesia Pintar (KIP) atau Beasiswa Siswa Miskin (BSM); atau sejenis jikaada;

8. Bagi yang belum memenuhi syarat butir (7) di atas, maka harus membawa Suratketerangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampu yangdapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa,4(epalaDusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat;

9. Fotocopy kartu keluarga atau surat keterangan tentang susunan keluarga;10. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir (apabila ada alirarrr listrik) dan atau bukti

pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tualwalinya;11.Pas Foto bersama keluarga, foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga

masing-masing ukuran 3R sebanyak 1 lembar.b. Berkas yang dilengkapi oleh mahasiswa baru lulusan tahun 2016:

1. Karhl peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi yang telah diisi dilengkapidengan pasfoto berwama ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;

2. Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah;3. Fotocopy rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala

Sekolah;4. Fotocopy ljazahterakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;5. Fotocopy nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

C.

6. Surat keterangan tentang prestasilperingkat siswa di kelas dan bukti pendukungprestasi lain di bidang ekstra kurikuler yang disahkan (dilegalisasi) oleh KepalaSekolah;

7. Surat keterangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampuyang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/KepalaDusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat;

8. Fotocopy kartu keluarga atau surat keterangan tentang susulan keluarga;9. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir (apabila ada aliran listrik) dan atau bukti

pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/walinya;10. Pas Foto bersama keluarg4 foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga

masing-masing ukuran 3R sebanyak I lembar.

PenetapanPenetapan penerima beasiswa Bidikmisi dilakukan melalui tatacara sebagai berikut:1. Perguruan tinggi dapat melalcukan koordinasi dengan PTN /PTS lain dari asal daerah

pendaftar unhrk melakukan visitasiiverifikasi;2. Pelamar Bidikmisi penerima BSM dadatau memiliki KIP dan sejenisnya dapat

dikecualikan dalam proses verifikasi kelayakan ekonomi. Namun, jika dikemudian hari ditemukan temyata tidak layak dapat dikenai sanksi; Sesuaipengumuman hasil seleksi Mandiri , maka calon mahasiswa melal

I*€q:+ir\53g6:

@-lO\urAUJN.J FU titrJE]

Li ,N

xetsFffl-zFOfrAi!FA4?AFIXzz \r,

=aFA

Fir.E

Frt)ta,Xo!E,Airi v l-lrl{ili-

= E5U EVh a=E2

E5'E 85'S StrrEIJJ-U-^l+I.!r\B*€s+E."-'BEB(a g -r ='E h -- aEi:S*=?tr3Es's' ilaETEE$*Et*+.isEuilEE='^ii F! o-Y E

r -

EtTEEBFrgBH r *B r E i € $ rEEX-F*a'H3B=r f i- +E ; [s iXte H 1H gf Bn n: a^A;; atEeh f3;r91lrrE rril+sglE: d'> r h'rs&s-Pi a g EE;,3 ilg+i *H,iil-oiFi$ +-;€ fAEs6 s fEIirSE a E_* IX: T a'i J'6 * =T-

=AP?

=Fr-Tis*l-^ -Ovts5 Ra =C'HSltlcE

=oH gEL T'$ \OlHX0w '6i5 ag sr

2. PRESTASI SISWA 3 TAIIT]N TERAKIIIR

No Nama KegiatanIll

Kelast21

Tingkatt3t

Tahunt41

Pencapaian/flasilt5t

1

2

3

4

5

6

7

8

9

[1] Isikan nama kegiatan

[2] isikan kelas kegiatarVlomba, berupa individuaVGrup/Lainnya

[3] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional

[4] Isikan tahun kegiatannya

[5] Isikan hasil pencapaiaq juaral/2/3

Paraf

Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah ftttp://belmawa.ristekdikti.go.idlbidilanisi)

3. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAII

Tahun

t1l

Kelas IPA[2] Kelas IPS[2] Kelas Bahasa[2] Kelas SMl(Agamal2l

Rata Rata

Nilai UN

t3l

Jumlah

MataPelajaran

IPA

Rata RataNilai UN

l3l

Jumlah

MataPelajaran

IPS

Rata Rata

Nilai UN

13l

Jumlah

MataPelajaran

Bahasa

Rata Rata

Nilai UN

t3l

Jumlah

MataPelajaran

SMK

c.2016-r- D'

-,-E. El. _r_

G.2015 H. ,_ I' -,-

J' -,-

K' -r-

L.2014 M'-,- N' -,-

o' -,-

P.

[] Urutkan dari tahun terakhir, jika belum meluluskan tidak diperlukan[2] Kosongkan yang tidak perlu

[3] Nilai ratarata sampai 2 desimal terdekat

ParafLembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://belmawa.ristekdilcti.go.id/bidikmis)

4. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN

Jumlah semua Lulusan 2015/2016 :

Jumlah semua siswa Kelas X.ll2016/2017 :

[1] Isikan NISN/NIS/NIK dari Siswa

[2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad.

[3] isikan prestasi ekstrakurikuler dari siswa

[4] Isikan tahun 201 6 untuk yang sudah lulus daa 2017 untuk yang akan lulus.*baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan

Paraf

NoNISN

l1lNama Siswa

l2lPrestasi Ekstrakurikuler

13l

Tahun

Lulus

l4l1

2

3

4

5

6

7

8

9

Lembar Rekomendasi Bidilffiiisi Untuk Sekolah (http://belmawa-ristekdilcti.go.id/bidibnisi)

5. PERSETUJUAIY DAN TANDA TAI\IGAIY

Dengan menandatangani lembar formulir ini saya:

1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir

ini beserta lampiran lampirannya serta

2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementerian terkait

atau instansi pemerintah lain untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan

Nasional.

3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat

mengakibatkan:

o Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.o Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan

Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional sekurang-kurangnya

1(satu) tahun.

o Surat teguran dari instansi terkait.

Tgl/bulan/tahun kota / kab*

Kepala Sekolah /Madrasah / PKBM

Dikmas*

Tanda Tangan

Nama terang

NIP / Nomor Pegawai

I I 2017

Istempel]

ParafLembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://belmawa.ristekdilcti.go.id/bidilcmisi)

IniEtmi*

6. LAMPIRAI\ SURAT

Lampirkan hasil akreditasi sekolahfiika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah

dicapai sekolah (Bagian B),

t'lNomor urut, tambahkan jika diperlukant'lNama Berkast3l Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu

Paraf

Not'l Nama Berkast'J Statust'J

I Hasil Akreditasi Sekolah Ada / Tidak

2 Ada i Tidak

J Ada / Tidak

4 Ada / Tidak

5 Ada / Tidak

6 Ada / Tidak

Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (hup://belmawa.ristekdikti.ga.id/bidilctnisi)

l.u:-o:lm*

DATA DIRI

1. NAMALENGKAP

2, JENIS KELAMIN3, AGAMA4. KABIKOTA LAHIR5. TANGGALLAHIR6. ALAMAT

7, KODEPOS8. TELEPON RUMAH9. HP

KELUARGA

1. NAMAAYAHMALI2, PEKERJMN AYAHMALI

BEKERJASEBAGAI:

3. NAMA IBU4, PEKERJAAN IBU

BEKERJA SEBAGAI

5. JUMLAHTANGGUNGAN6. HPORANGTUA

7, STATUSORANGTUA8, PENDIDIKAN ORANG TUA9. ORANG TUA KANDUNG

1, KEPEMILIKAN2. TAHUN PEROLEHAN3. SUMBER LISTRIK4, LUASTANAH5. LUASBANGUNAN6. MANDI CUCI KAKUS7. SUMBER AIR8. JARAKDARIPUSATKABiKOTA:9. JUMLAH ORANG TINGGAL :

FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGT DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017

(formulir diisi dengan huruf kapital)

lt.

1. PNS: 2. Peg Swasta; 3. Wrausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

[1 ,, > 200 m2; 2. 100 - 200 6t; 3. 50-99 6z;4. < 2s50 mz; g. < !5 ma)

L_l ,, Kepemilikan sendiri di dalam; 2. Kepemilikan sendiri di luar; 3. Berbagi pakai)

l-lx.*...n; [-l Isrrr,;SunsailMataair/gununs|--_--_-lrcmIIffcn

l-_l tf . Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung lV)tt'

(1. PLN; 2. GenseUMandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

100 - 200 m2; 3. 50-99 m2;4. < 2$50 pz; $. < 25 mz)

1. PNS; 2. Peg SYast3; 3. tYiExsaha; 4- TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

ayah l-l rn, l-l 1. Kanduns; 2.Tin;3.Anskat;4. Lainnya,vrr', Fl ruu F] l.ridakSekorah;2.sD/Mr;3.sMp/rrs;4.SMArrrrA;5.D1;6.D2lD3; 7s1iD4,yrh I I rou I I l.Masih Hidup;2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

$-> 20A n2;2

I.nio:tm:*FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017

(formulir diisi dengan huruf kapital)

bulan

rupiah/bulan

IV. EKONOMIKELUARGA

1. PENGHASILANAYAHAA'ALI2, PENGHASILAN IBU

V. PENDIDIKAN

1, KODESEKOLAHASAL2. NAMASEKOLAHASAL3. NOMOR INDUK4. TAHUN LULUS5. JURUSAN6. URUTAN PRESTASI DI

a. Semester 4

b. Semester 5

c. Semester 6

1. RENcANATEMPATTINGGAL

Nomor Pokok Sekolah Nasional

NilaiRaPor

Nilai RaPor

(khusus lulusan 2016) Nilai Rapor

, fl

(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Pesantren: 4. Belum Ada)

raan Darat

, I

(1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus

Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi

sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

SEKOLAH

,ffi7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK

a. Prestasi 1

b. Prestasi 2

VI. PILIHAN

1. KODEPERGURUANTINGGI2. NAMAPERGURUANTINGGI3. NAMA PRODI PILIHAN 14. PRODI PRODIPILIHAN 2

VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA

2. ADADUKUNGANKELUARGA, E (1.Ya,2.Tidak)

3. TRANSeoRT DARI DAEMH ASAL , E

Pesawat terbang l-Jpa taur4. TRANSPoRTASTSEHARIHARI

VIII. CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN :(sakit kronis, ketunaan, dlsb)

B.

l.

FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI

KETENTUAN UMUM

l.Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi

calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara onllne dankhusus untuk seleksi mandiri karena keterbatasan akses internet di daerahnya dihttp:i/bidikmisi. belmawa.ristekdikti,go.id

2.Untuk yang dapat mendaftar secara online, formulir ini tidak perlu dicetak, formulir dapatdicetak melalui laman pendaftaranhttpJ/bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id. sebagai salah satu

syarat pendaftaran

3.Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara.

4.Pengisian harus menggunakan Ballpoint hitam dan HURUF KAPITAL.

S.lkuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan.

6.Tempelkan satu pasfoto berwama ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan.

T.Semua pertanyaan harus dijawab, kekurangJengkapan dan kekurang-jelasan pengisianmengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi.

S.Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung(copy) ke perguruan tinggi yang

membuka seleksi mandirisesuaidengan ketentuan masing masing perguruan tinggi.

9. lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti.qo.id

PETUNJUK PENGISIAN

DATA DIRI

1.NAMA LENGKAP

lsikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan

nama yang tertulis pada Rapor dan atau ljazah jenjang pendidikan sebelumnya. Nama yang

lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama yang paling belakang.

Contoh:

Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman

2.JENIS KELAMIN

lsikan angka 1 alau2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara,

3.AGAMA

lsikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP

4.KAB/KOTA LAHIR

lsikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan.

Contoh: Kab Mojokerto, Kota Surabaya

5.TANGGAL LAHIR

lsikan tanggal- bulan - tahun Saudara dilahirkan.Contoh: 28-07-1992. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992

D w I L A K S o N o A s

H B U D M A N

FORMT]LIR PEhIDAFTARANPROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017

(formulir diisi dengan huruf kapital)

6.ALAMAT

lsikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format :nama jalan dan nomor,

kecamatan, kota.

Contoh: Jl Rabiul Awal No.S RT 05, RW 06, Kec Sanan Wetan, Kota Blitar.

7.KODE POS

lsikan kode pos tempat tinggal Saudara, jika tidak memiliki kode pos cantumkan 000000.

Contoh: 601 1 1.

S.TELEPON RUMAH

lsikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah, jika tidak mempunyai agar

dikosongkan.

9.HP

lsikan nomor handphone, jika tidak memiliki agar dikosongkan.

II. KELUARGA1.NAMA AYAH / WALI

lsikan nama kandung Ayah / wali

Contoh:Sudarmo.

2,PEKERJMN AYAH IWALI

lsikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali, atau jika pekerjaan adalah lain lain

isikan dalam kolom yang tersedia.

Contoh: isikan 5 jika AyahMali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali

anda.

Contoh: Pemilik lahan.

3.NAMA IBU

lsikan nama lbu kandung.

Contoh:Sudarmi.

4.PEKERJMN IBU

lsikan nomor yang sesuai dengan pekeriaan lbu, atau jika Lainnya, isikan dalam kolom yang

tersedia.

Contoh: isikan 1 jika lbu merupakan PNS dan bekerja sebagaiapakah lbu anda, misal: Guru.

5.JUMLAH TANGGUNGAN

lsikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan

diatas 21 tahun jika masih kuliah.

Contoh:jika keluarga mempunyai 3 orang anak, istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang

hidup bersama, maka isikan angka 5

6.HP ORANG TUA

lsikan nomor HP dari orang tua Saudara, jika merupakan No CDMA agar disertakan kode

areanya.

lnio:tms,FORMT]LIR PENDAFTARAII

PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAI{ TINGGI 2017

(formulir diisi dengan huruf kapital)

T.STATUS ORANG TUA

lsikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara.

S.PENDIDIKAN ORANG TUA

lsikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang.

9.ORANG TUA MNDUNG

lsikan status orang tua kandung Saudara.

III. RUMAH TANGGAI. KEPEMIL]KAN

lsikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara.

a. Contoh: lsikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika saudara menempatitempat tinggal dengan menyewa secara bulanan.

2. TAHUN PEROLEHANa. lsikan tahun perolehan darirumah tinggalSaudara.b. Contoh: lsikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990

3. SUMBER LISTRIKa. lsikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal saudara dan

besamya VA.

Contoh : isikan angka 1 dan 450, jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN

450 VA.

4. LUASTANAHa, lsikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggalb. Contoh: isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal mempunyai luasan 25ll?.

5. LUAS BANGUNANa. lsikan nomoryang sesuai dengan luas bangunan.b. Contoh: isikan nomor 1 jika rumah mempunyailuasan 25 M2.

6. MAND] CUCI KAKUSa. lsikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal.b. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama diluar rumah.

7. SUMBER AIRa. Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan

oleh rumah tinggal.

b. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan airkemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci.

8. JARAKPUSAT KABUPATEN /KOTAa. lsikan jarak rumah tinggal dari jalan pusal kabupaten / kota dalam satuan

kilometer. Contoh : lsikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3

kilometer.

bidil

IniEitmH "*o"*offiX#Y*iftLl',[qffi,"^""'oN

Rrs,rTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017

(formulir diisi dengan huruf kapital)

c. lsikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 total nilai serta jumlah mapelContoh: isikan 3 jika urutan prestasinya 1 disekolahfiurusan)dan totalnilai 1200 untuk 15

mapel

7, PRESTASI EKSTMKURIKULERTuliskan tingkatan prestasi, hasil dan nama kegiatan, contoh nasionaljuara pertama baca Al-

Quran, Ketua Umum OSIS, juara olah raga dan kesenian. Lampirkan berkas buki /

pendukung untuk prestasi di yang dituliskan dalam lembar ini.

VI. PILIHAN1. KODE PERGURUAN TINGGI

Kode perguruan tinggi yang dituju, http://forlap.ristekdikti.qo. id

2. NAMA PERGURURUAN TINGGINama perguruan tinggi yang dituju, lihat lampiran 1

3. NAMA PRODI PILIHAN 1 I KODENama dan kode prodi pilihan yang dituju, lihat di alamat hftp://forlap.ristekdikti.qo.id

4. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODENama dan kode prodi pilihan yang dituju, lihat di alamat http:/iforlap.ristekdiki.qo.id

VII. RENCANA HIDUP DILOKASIPENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA1. RENCANA TEMPAT TINGGAL

lsikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara.

Contoh: isikan 1 jika akan tinggalbersama keluarga dilokasilokasi pendidikan.

2. ADADUKUNGAN KELUARGAlsikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan.

Contoh: isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penilng lainnya.

3. TRANSPORTASI DARI DAERAHASALlsikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke lokasi pendidikanlkampus

(bisa lebih dari satu).

4. TRANSPORTASI SEHARI HARIlsikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan.

Contoh: lsikan 'l jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di

lokasi pendidikan

VIII. CATATAN KHUSUS

Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara, contohnya: buta warna, ketunaan

(wicara, grahita, rungu) atau kekurangan fisik lainnya yang dirasa dapat mempengaruhi proses

pembelajaran.