STEP 11. Refleks muntah merupakan mekanisme tubuh untuk melindungi tubuh dari benda benda dan zat asing yang dapat membahayakan tubuh. Gagging refleks melibatkan sistem saraf pusat dan traktus gastrointestinal dengan cara mengeluarkan paksa isi lambung ke esofagus menuju mulut. daerah daerah sensitive penyebab muntah ( seperti : palatum molle, uvula, dan lain lain )2. Mual merupakan geajala yang terjadi sebelum muntah atau gerakan eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang merupakan pusat pengatur muntah.STEP 21. Bagaimana gejala awal dari refleks muntah ?1. Apa saja factor factor yang menyebabkan terjadinya muntah ?1. Bagaiman mekanisme dari muntah dan area sensitive mana saja yang dapat memicu timbulnya gagging reflex apabila tersentuh ?1. Bagaimana cara pencegahan terhadap gagging reflex ?PEMBAHASAN1. Gejala awal timbulnya gagging reflex ini diantaranya ialah mual, suhu tubuh meningkat, batuk , pucat, tremor ( jika rasa ingin muntah dutahan terus menerus dapat merangsang otot sehingga timbul tremor), penigkatam kuantitas air ludah berkeringat dingin, dan meningkatnya denyut jantung dan pernapasan.1. Mekanisme dari gagging reflex.Muntah merupakan suatu cara dimana traktus gastro intestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat terangsang. Distensi yang berlebihan atau iritasi duodenum menyebabkan suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula, yang terletak didekat traktus solitaries lebih kurang pada tingkat nukleus motorik dorsalis vagus. Reaksi motorik otomatis yang sesuai kemudian menimbulkan perilaku muntah. Impuls-impuls motorik yang menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen.Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltik mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistaltik dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus gastrointestinal dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur naik ke usus halus dengan kecepatan dua sampai 3cm/detik; proses ini benar-benar dapat mendorong sebagian besar isi usus kembali ke duodenum dan lambung dalam waktu 2-5 menit. Kemudian, pada saat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangat meregang dimana peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang sebenarnya. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun pada lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus. bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Dari sini, kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar. (Guyton and Hall .1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : Egc.)Adanya factor penyebab / pencetus muntah(Somatik dan Psikogenik)

Merangsang Trigger Zone

Menstimulasi Vomiting Center / Chemoreceptor Trigger Zonepada Sistem Saraf Pusat

Motor cascade bereaksi

Gerak PeristaltikKontraksi non peristaltic pada duodenum

Mendorong isi duodenum dan sekresi pancreaske dalam lambung

Aktivitas lambung tertekan

Otot pernafasan berkontraksi melawan celah suara yang tertutup

Terjadi pembesaran krongkongan

Kontraksi abdominal

Isi lambung di dorong ke krongkongan

muntah

Mekanisme fisiologis gagging reflex dimulai setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah (Vomiting Center/VC) atau pada zona pemicu kemoreseptor (Chemoreseptor Trigger Zone/CTZ) yang berada pada sistem saraf pusat (Central Nervous System). Pusat-pusat koordinasi ini dapat diaktifkan dengan berbagai cara, diantaranya :1. Adanya stress fisiologis, berlangsung karena adanya sinyal yang dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbic system ke VC.1. Adanya gerakan, berlangsung jika VC distimulasi melalui sistem pengaturan otot (vestibular atau vestibulocerebullar system) dari labirin yang terdapat pada telinga bagian dalam.Kemudian sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan saraf sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung-ujung saraf yang ada didalam saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung, dan tertundanya proses pengosongan lambung. Ketika VC distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah. Akibatnya kontraksi non peristaltik didalam usus halus meningkat dan sebagian isi dari usus dua belas jari masuk ke dalam lambung. Kondisi ini diikuti dengan melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halus dan sekresi pankreas ke dalam lambung sehingga aktivitas lambung tertekan. Sementara itu, otot-otot pernapasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara yang tertutup sehingga terjadi pembesaran kerongkongan. Pada saat otot perut (abdominal) berkontraksi, isi lambung akan didorong masuk ke dalam kerongkongan. Relaksasi dari otot-otot perut memungkinkan isi kerongkongan masuk kembali ke dalam lambung. Siklus dari muntah berlangsung cepat hingga semua isi lambung yang masuk ke kerongkongan dikeluarkan semua melalui mulut. Pada kondisi muntah juga terjadi peningkatan produksi saliva, peningkatan kecepatan pernapasan dan detak jantung, pembesaran pupil, dan berkeringat dingin. (Guyton and Hall .2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : Egc.)Gagging refleks dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti :1. Kelainan SistemikKesehatan umum pasien sering berkaitan dengan kesehatan gigi dan berpengaruh terhadap refleks muntah. Beberapa penyakit kronis dapat menimbulkan reaksi muntah misalnya gangguan saluran pernafasan, deviasi septum, polip hidung dan luka lambung dapat meningkatkan refleks muntah.1. Faktor psikologikReflek muntah yang aktif secara abnormal dapat tejadi karena pengalaman sebelumnya yang memicu episode muntah. Secara psikologik.ketakutan adalah faktor di bawah sadar yang selalu mempengaruhi orang untuk muntah misalnya pasien pada waktu pencetakan ketakutan untuk menelan benda asing, pemakaian alat-alat yang dimasukan dalam mulut pasien.1. Faktor FisiologikFaktor fisiologik yang dapat menyebabkan muntah dibagi 2 yaitu sebagai berikut.(a). Faktor ekstra oralBerupa rangsangan yang datang dari luar rongga mulut dapat berupa rangsangan penglihatan, pendengaran dan penciuman. Rangsangan penglihatan, pasien dengan melihat alat yang akan digunakan untuk perawatan sudah dapat menimbulkan rangsangan muntah misalnya kaca mulut, sendok cetak, bahan cetak. Dapat pula terjadi reaksi muntah karena melihat pasien lain muntah. Rangsangan pendengaran, dengan mendengar pasien lain muntah sudah terangsang timbul reaksi muntah. Rangsangan penciuman, bau dapat menimbulkan rangsangan untuk muntah misalnya bau bahan cetak, obat-obatan dan bau rokok dari dokternya.(b). Faktor intra oralDaerah pada sekitar mulut yang mempunyai respon rangsangan taktil yang berbeda. Ada yang hiposensitif dan ada yang hipersensitif, daerah anterior palatum kurang sensitif dari sebelah posterior. Pada pencetakan, bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga pada palatum di bagian postenor dapat merangsang muntah.1. Faktor latrogenikFaktor luar yang tidak ada keterkaitan dengan pasien misalnya perlakuan yang kurang baik tidak hati-hati dan pemakaian alat dengan temperatur yang ektrim dapat merangsang timbulnya muntah.1. Faktor lainMuntah dapat terjadi pada berbagai keadaan misalnya kehamilan, mabuk perjalanan. Dapat pula karena efek samping pemakaian obat, operasi dan terapi radiasi.1. Faktor pasien : 0. Obesitas 0. Adanya riwayat mual muntah paska operasi 0. Kecemasan 0. Kehamilan 1. Faktor pembedahan : 6. Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya mual muntah seperti operasi mata, tht, gigi, payudara, ortopedi soulder, laparoskopi, ginekologi, dan pada pasien-pasien anak seperti operasi strabismus, adenotonsilektomi, orchidopexy 6. Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan lamanya pemaparan obat-obat anestesi 1. Psikologi : Classical conditioningClassical conditioning terjadi bila ada stimulus yang awalnya bersifat netral namun menyebabkan respon perilaku tertentu. Pada kasus ini pasien dapat mengalami gagging reflex hanya dengan mencium bau dari kamar periksa, atau suara dari dental handpiece. Pasien mengasosiasikan stimulus ini secara luas sebagai penyebab gagging reflex, dan karenanya respon muntah yang disebabkan oleh stimulus ini berkembang. (G. S. Bassi, BDS. Jurnal Prosthetic Dentistry 2004 Volume 91 Nomer 5. etiology and management of gagging : A review of the literature)

Upaya pencegahan gagging reflex :1. Berkumur dengan air es atau mengulum es batu, hal ini dapat menghambat kerja syaraf untuk menyampaikan rangsang menuju pusat muntah. Sehingga sensitifitas pasien dapat berkurang2. Mengulas area yang sensitive dengan cairan kokain3. Anestesi Lokal atau general4. relaksasi yaitu dengan cara bernafas dengan teratur.5. Sedasi/tidur untuk merilekskan pikiran dan menghilangkan perasaan mual.6. hipnotik:menimbulkan kesan rileks dan santai.(Guyton and Hall .1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : Egc.)Teknik Pencetakan yang Cermat1. Operator harus tenang dan cermat pada saat mencetak rahang.1. Cara pencetakan yang cermat dilakukan dengan mendudukkan dengan posisi kepala, tubuh berada dalam satu garis lurus, tegak dan rileks.1. Ukuran sendok cetak sedikit lebih besar dari rahang untuk ketebalan dari bahan cetak.1. Bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga dapat merangsang muntah1. Pencetakan dengan posisi yang benar operator di belakang kanan untuk rahang atas dan di depan untuk rahang bawah.1. Pencetakan dilakukan pada rahang bawah lebih dahulu dan pasien diminta bernafas melalui hidung dan bahan cetak jangan diperlihatkan pasien dan konsistensinya jangan encer.1. Bagian posterior sendok cetak ditekan terlebih dulu, kepala penderita ditundukkan sampai dagu menyentuh dada.

Persiapan mental pasien dan pengalihan perhatian1. Jangan pernah mengatakan muntah pada pasien selama proses pengerasan bahan cetak karena merupakan saat penting sehingga memerlukan untuk mengalihkan perhatian penderita terhadap apa yang dilakukan.1. Pada pencetakan dianjurkan memanipulasi jaringan mulut dan muka untuk mengalihkan perhatian dan mengadakan pembicaraan dan menjelaskan tentang pencetakan yang akurat.1. untuk mengalihkan perhatian pasien diinstuksikan untuk mengangkat kakinya dan menahannya di udara. Karena otot pasien lelah maka perhatian akan muntah dapat dialihkan.1. (Subijanto Marto Sudarmo . Management of vomiting in infant and children . Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak . RSUD Dr.Soetomo/FK Unair)