STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

21
NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Direktorat Jenderal Perkeretaapian Melakukan audit keselamatan perkeretaapian. CLOSE Telah dilaksanakan audit keselamatan perkeretaapian pada Divre I Sumatera Utara pada tahun 2015 terkait mengenai Sarana, Prasarana dan SDM pada tanggal 24 - 27 November 2015 PENGAWASAN & PENGENDALIAN Melakukan peningkatan dalam hal perawatan jalan rel di lokasi kejadian yang disesuaikan dengan PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian dan PERJANA (Sistem Perawatan Jalan Rel dan Jembatan Terencana) tahun 2012. CLOSE 1. Perbaikan pertinggian lengkung No. 5 km 10+384 s/d 10+874 antara Pub-Tpp Lintas Mdn-Blw dengan secara manual (HTT) dan menggunakan MTT 2. Pembongkaran wesel 2 Tpp arah Belawan yang sudah tidak berfungsi menjadi spur lurusan PRASARANA Melengkapi komponen sistem pengereman serta menyesuaikan konfigurasi saluran udara (U) dan pengereman (W) pada seluruh sarana yang beroperasi di DIVRE Sumatera Utara dengan pedoman pelaksanaan mengikuti Peraturan Dinas 8A (PD 8A) tentang Penggunaan Sarana Pada Lintas dengan Lebar Jalan Rel tahun 2011. CLOSE GK CPO telah dilaksanakan Airbrakesasi dan selesai tahun 2016 SARANA Melakukan pemutaran gerbong untuk pemerataan keausan roda sebelum mencapai batas toleransi selisih diameter roda dalam satu bogie maksimal 1 (satu) mm sesuai dalam PM. 24 Tahun 2015 tentang Standar Keselamatan Perkeretaapian. CLOSE Di Kdk Mdn sudah terpasang gantry crane 5 Ton (akhir 2017) untuk putar bogie setiap P6/P12 (mengingat jembatan putar dan jalur putar belum tersedia) SARANA Memasang papan crossing warna putih pada lengan- lengan sinyal pada stasiun yang tidak difungsikan sesuai yang tertuang dalam Reglemen 13 Jilid IV A, Urusan Sinyal. CLOSE Dikarenakan stasiun Titipan tidak aktif lagi maka sesuai telek dinas pulubrayan 01 tanggal 26 Februari 2015 telah dilakukan penurunan lengan sinyal AI, AII, BI, BII, C dan D pada tanggal 27 Februari 2018. PRASARANA Penyambungan rel patah harus sesuai dengan prosedur yang berlaku. CLOSE Telah dilakukan pengelasan elektroda pada seluruh sambungan di lokasi anjlokan tersebut dengan SOP No. 1-A2-01 tanggal dibuat 15 Oktober 2015 tentang SOP Pengelasan Sambungan Rel dengan Elektroda PENGAWASAN & PENGENDALIAN Melakukan uji pertama sistem persinyalan St. Waruduwur CLOSE 1. Sudah dilaksanakan uji pertama sistem persinyalan St. Waruduwur pada bulan November 2017. 2. Pada saat ini sedang dilakukan proses penerbitan sertifikat menunggu kelengkapan dokumen PENGAWASAN & PENGENDALIAN Meningkatkan pengawasan terhadap pelaksanaan: (a) UU No. 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian dan PP No. 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian, terkait dengan izin perubahan spesifikasi teknis prasarana perkeretaapian; (b) PM 30 tahun 2011 tentang tata cara pengujian dan pemberian sertifikat prasarana perkeretaapian, terkait dengan permohonan untuk pengujian prasarana perkeretaapian; (c) PM 10 tahun 2011 tentang persyaratan teknis peralatan persinyalan perkeretaapian, terkait dengan persyaratan pemasangan peralatan persinyalan perkeretaapian. CLOSE Sudah dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan PP No. 56 Tahun 2009 serta PM 30 tahun 2011 dan PM 10 tahun 2011 dengan tindak lanjut melaksanakan uji pertama pada sistem persinyalan di St. Waruduwur dan sampai saat ini sedang dilakukan proses penerbitan sertifikat menunggu kelengkapan dokumen PENGAWASAN & PENGENDALIAN memerintahkan kepada pelaksana pekerjaan untuk menyesuaikan kembali form perawatan berkala mingguan peralatan persinyalan sehingga dapat diketahui kondisi serta fungsi persinyalan terutama untuk mengetahui berfungsi atau tidaknya track circuit. CLOSE Form perawatan berkala untuk persinyalan yang dilakukan oleh penyelenggara sesuai pada lampiran II PM 32 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian mencakup berfungsi atau tidaknya track circuit PENGAWASAN & PENGENDALIAN Mengembalikan desain track circuit 11 BT sesuai dengan as built drawing dan spesifikasi teknis. CLOSE Pekerjaan pengembalian fungsi/normalisasi di Stasiun Waruduwur telah dilaksanakan oleh Daop 3 Cirebon, PT. LEN dan Balai Teknik Perkeretaapian Jawa Barat dari tanggal 23 Juni s.d 30 Juni 2015 dan perbaikan persinyalan dinyatakan telah selesai tanggal 1 Juli 2015 PRASARANA Mengajukan izin perubahan spesifikasi teknis kepada Kemenhub sebelum melakukan modifikasi CLOSE Dalam melakukan modifikasi prasarana sistem persinyalan PT. KAI harus mengajukan rancang bangun untuk mendapatkan persetujuan Dirjen Perkeretaapian dan sebelum dioperasikan harus dilakukan uji pertama (sudah ditindaklanjuti). ATURAN/ PERATURAN mengajukan permohonan pengujian prasarana perkeretaapian (uji pertama) kepada Ditjen KA setelah dilakukannya modifikasi CLOSE Sistem persinyalan elektrik yang sudah dioperasikan tetapi belum dilakukan uji pertama, untuk meyakinkan kereta api masuk aman, PPKA diharuskan meyakinkan secara fisik posisi kereta api aman masuk berhenti dan aman langsung selain meyakinkan melalui meja pelayanan (sudah ditindaklanjuti). Pekerjaan pengembalian fungsi/normalisasi di Stasiun Waruduwur telah dilaksanakan oleh Daop 3 Cirebon, PT. LEN dan Balai Teknik Perkeretaapian Jawa Barat dari tanggal 23 Juni s.d 30 Juni 2015 dan perbaikan persinyalan dinyatakan telah selesai tanggal 1 Juli 2015 PRASARANA Memastikan agar PPKA mencatat seluruh abnormalities atau hal luar biasa sebagaimana telah diatur dalam reglemen sementara pengamanan stasiun waruduwur pada buku serah terima dinasan wdw. CLOSE Kondisi abnormalities sudah ada instruksi pencatatan dan sudah ada realisasi pencatatan gangguan dalam buku serah terima dinasan dan buku gangguan alat pelayanan. PENGAWASAN & PENGENDALIAN Merevisi PD 19 pasal 54 ayat 3 dengan menambahkan aturan mengenai : (a) meyakinkan KA masuk ke stasiun dengan aman di jalur efektif: (b) perbedaan antara pelaksanaan pengawasan PPKA dalam penerimaan KA masuk di Stasiun pada perangkat sistem persinyalan mekanik dan elektrik. CLOSE Untuk perbedaan pengawasan pada sistem persinyalan elektrik dan mekanik akan diatur dalam PD 19 Jilid I yang sedang dalam proses revisi. ATURAN/ PERATURAN 1 Anjlokan KA 2911 angkutan barang isi CPO di Km 10+690 emplasemen St. Titipapan yang tidak difungsikan sebagai stasiun, lintas St. Medan – St.Belawan, Medan, Divisi Regional I Sumatera Utara 19 Februari 2015 (KNKT.15.02.01.02) 2 Tabrakan KA 56 Bangunkarta dengan KA KLB 2502A di Emplasemen St. Waruduwur DAOP 3 Cirebon, Jawa Barat 23 Mei 2015 (KNKT.15.05.02.02) Direktorat Jenderal Perkeretaapian PT. Kereta Api Indonesia (Persero) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2021 UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021 PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

Transcript of STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

Page 1: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan audit keselamatan perkeretaapian. CLOSE Telah dilaksanakan audit keselamatan perkeretaapian pada Divre I Sumatera Utara pada tahun 2015 terkait mengenai Sarana, Prasarana dan SDM pada

tanggal 24 - 27 November 2015

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan peningkatan dalam hal perawatan jalan rel

di lokasi kejadian yang disesuaikan dengan PM 32

tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan

Prasarana Perkeretaapian dan PERJANA (Sistem

Perawatan Jalan Rel dan Jembatan Terencana) tahun

2012.

CLOSE 1. Perbaikan pertinggian lengkung No. 5 km 10+384 s/d 10+874 antara Pub-Tpp Lintas Mdn-Blw dengan secara manual (HTT) dan menggunakan MTT

2. Pembongkaran wesel 2 Tpp arah Belawan yang sudah tidak berfungsi menjadi spur lurusan

PRASARANA

Melengkapi komponen sistem pengereman serta

menyesuaikan konfigurasi saluran udara (U) dan

pengereman (W) pada seluruh sarana yang

beroperasi di DIVRE Sumatera Utara dengan

pedoman pelaksanaan mengikuti Peraturan Dinas 8A

(PD 8A) tentang Penggunaan Sarana Pada Lintas

dengan Lebar Jalan Rel tahun 2011.

CLOSE GK CPO telah dilaksanakan Airbrakesasi dan selesai tahun 2016 SARANA

Melakukan pemutaran gerbong untuk pemerataan

keausan roda sebelum mencapai batas toleransi

selisih diameter roda dalam satu bogie maksimal 1

(satu) mm sesuai dalam PM. 24 Tahun 2015 tentang

Standar Keselamatan Perkeretaapian.

CLOSE Di Kdk Mdn sudah terpasang gantry crane 5 Ton (akhir 2017) untuk putar bogie setiap P6/P12 (mengingat jembatan putar dan jalur putar belum tersedia) SARANA

Memasang papan crossing warna putih pada lengan-

lengan sinyal pada stasiun yang tidak difungsikan

sesuai yang tertuang dalam Reglemen 13 Jilid IV A,

Urusan Sinyal.

CLOSE Dikarenakan stasiun Titipan tidak aktif lagi maka sesuai telek dinas pulubrayan 01 tanggal 26 Februari 2015 telah dilakukan penurunan lengan sinyal AI, AII, BI,

BII, C dan D pada tanggal 27 Februari 2018.

PRASARANA

Penyambungan rel patah harus sesuai dengan

prosedur yang berlaku.

CLOSE Telah dilakukan pengelasan elektroda pada seluruh sambungan di lokasi anjlokan tersebut dengan SOP No. 1-A2-01 tanggal dibuat 15 Oktober 2015 tentang

SOP Pengelasan Sambungan Rel dengan Elektroda

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan uji pertama sistem persinyalan St.

Waruduwur

CLOSE 1. Sudah dilaksanakan uji pertama sistem persinyalan St. Waruduwur pada bulan November 2017.

2. Pada saat ini sedang dilakukan proses penerbitan sertifikat menunggu kelengkapan dokumen

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan terhadap pelaksanaan: (a)

UU No. 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian dan

PP No. 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan

Perkeretaapian, terkait dengan izin perubahan

spesifikasi teknis prasarana perkeretaapian; (b) PM 30

tahun 2011 tentang tata cara pengujian dan

pemberian sertifikat prasarana perkeretaapian, terkait

dengan permohonan untuk pengujian prasarana

perkeretaapian; (c) PM 10 tahun 2011 tentang

persyaratan teknis peralatan persinyalan

perkeretaapian, terkait dengan persyaratan

pemasangan peralatan persinyalan perkeretaapian.

CLOSE Sudah dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan PP No. 56 Tahun 2009 serta PM 30 tahun 2011 dan PM 10 tahun 2011 dengan tindak lanjut

melaksanakan uji pertama pada sistem persinyalan di St. Waruduwur dan sampai saat ini sedang dilakukan proses penerbitan sertifikat menunggu kelengkapan

dokumen

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

memerintahkan kepada pelaksana pekerjaan untuk

menyesuaikan kembali form perawatan berkala

mingguan peralatan persinyalan sehingga dapat

diketahui kondisi serta fungsi persinyalan terutama

untuk mengetahui berfungsi atau tidaknya track

circuit.

CLOSE Form perawatan berkala untuk persinyalan yang dilakukan oleh penyelenggara sesuai pada lampiran II PM 32 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara

Perawatan Prasarana Perkeretaapian mencakup berfungsi atau tidaknya track circuit

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengembalikan desain track circuit 11 BT sesuai

dengan as built drawing dan spesifikasi teknis.

CLOSE Pekerjaan pengembalian fungsi/normalisasi di Stasiun Waruduwur telah dilaksanakan oleh Daop 3 Cirebon, PT. LEN dan Balai Teknik Perkeretaapian Jawa

Barat dari tanggal 23 Juni s.d 30 Juni 2015 dan perbaikan persinyalan dinyatakan telah selesai tanggal 1 Juli 2015

PRASARANA

Mengajukan izin perubahan spesifikasi teknis kepada

Kemenhub sebelum melakukan modifikasi

CLOSE Dalam melakukan modifikasi prasarana sistem persinyalan PT. KAI harus mengajukan rancang bangun untuk mendapatkan persetujuan Dirjen Perkeretaapian

dan sebelum dioperasikan harus dilakukan uji pertama (sudah ditindaklanjuti).

ATURAN/ PERATURAN

mengajukan permohonan pengujian prasarana

perkeretaapian (uji pertama) kepada Ditjen KA setelah

dilakukannya modifikasi

CLOSE Sistem persinyalan elektrik yang sudah dioperasikan tetapi belum dilakukan uji pertama, untuk meyakinkan kereta api masuk aman, PPKA diharuskan

meyakinkan secara fisik posisi kereta api aman masuk berhenti dan aman langsung selain meyakinkan melalui meja pelayanan (sudah ditindaklanjuti).

Pekerjaan pengembalian fungsi/normalisasi di Stasiun Waruduwur telah dilaksanakan oleh Daop 3 Cirebon, PT. LEN dan Balai Teknik Perkeretaapian Jawa

Barat dari tanggal 23 Juni s.d 30 Juni 2015 dan perbaikan persinyalan dinyatakan telah selesai tanggal 1 Juli 2015

PRASARANA

Memastikan agar PPKA mencatat seluruh

abnormalities atau hal luar biasa sebagaimana telah

diatur dalam reglemen sementara pengamanan

stasiun waruduwur pada buku serah terima dinasan

wdw.

CLOSE Kondisi abnormalities sudah ada instruksi pencatatan dan sudah ada realisasi pencatatan gangguan dalam buku serah terima dinasan dan buku gangguan alat

pelayanan.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Merevisi PD 19 pasal 54 ayat 3 dengan

menambahkan aturan mengenai : (a) meyakinkan KA

masuk ke stasiun dengan aman di jalur efektif: (b)

perbedaan antara pelaksanaan pengawasan PPKA

dalam penerimaan KA masuk di Stasiun pada

perangkat sistem persinyalan mekanik dan elektrik.

CLOSE Untuk perbedaan pengawasan pada sistem persinyalan elektrik dan mekanik akan diatur dalam PD 19 Jilid I yang sedang dalam proses revisi. ATURAN/ PERATURAN

1 Anjlokan KA 2911 angkutan

barang isi CPO di Km 10+690

emplasemen St. Titipapan yang

tidak difungsikan sebagai stasiun,

lintas St. Medan – St.Belawan,

Medan,

Divisi Regional I Sumatera Utara

19 Februari 2015

(KNKT.15.02.01.02)

2 Tabrakan KA 56 Bangunkarta

dengan KA KLB 2502A di

Emplasemen St. Waruduwur

DAOP 3 Cirebon, Jawa Barat

23 Mei 2015

(KNKT.15.05.02.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Page 2: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan audit prasarana persinyalan

perkeretaapian di Divre IV Tanjungkarang.

CLOSE Telah dilaksanakan Audit Keselamatan pada Tahun 2015 terkait dengan prasarana, sarana dan SDM. Kemudian dialnjutkan dengan audit manajemen

keselamatan pada tahun 2016 - 2017 (hasilnya cek sd 2)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memasang kontak rel di jalur KA di setiap stasiun di

Divre IV Tanjungkarang.

CLOSE Bulan Maret – April tahun 2017 telah terpasang kontak rel silec sebanyak 97 unit di setiap stasiun wilayah Divre IV Tanjungkarang dan sampai saat ini berfungsi

baik.

PRASARANA

Memfungsikan kembali sekat penekan mekanik sinyal

St. Metur dan melakukan negative check

sebagaimana yang diatur pada PD 13A Jilid 1 Pasal

17.

CLOSE Telah dilakukan perbaikan sekat penekan mekanik sinyal masuk stasiun Metur pasca kejadian dengan hasil baik dan dilakukan overhaul interlocking

persinyalan mekanik Stasiun Metur pada tanggal 6 Juni 2016 oleh Tim Percepatan Overhaul Interlocking Persinyalan Mekanik Divre IV Tanjungkarang.

PRASARANA

Meningkatkan pengawasan terhadap keharusan

penggunaan radio lokomotif oleh masinis untuk

memberikan informasi kepada PPKP tentang segala

kejadian dan penyimpangan terhadap perjalanan

kereta api sebagaimana yang diatur pada PD 16A Jilid

1 Pasal 16 ayat 4 huruf c.

CLOSE 1. Melakukan pendampingan Dinasan Masinis di lokomotif (lokride) yang diatur oleh Pejabat Daerah.

2. Jadwal pendampingan Dinasan Masinis di lokomotif (lokride) dibuat rutin setiap bulan oleh Senior Manager Operasi.

3. Pelaporan dan evaluasi hasil lokride dilakukan setiap minggu oleh KUPT Crew kepada QC Crew.

4. Pelaksanaan inspeksi secara mendadak (sidak) malam yang dilakukan Jajaran Crew KA (Instruktur Masinis).

5. Pembuatan Buku Akhir Dinas dan Pelaporan pada papan pengumuman setiap akhir dinas masinis KA.

6. Pelaksanaan pembinaan rutin bulanan KUPT ke Jajaran Crew KA terkait dengan Regulasi dan Alur Dinas.

7. Pelaksanaan rutin safety briefing sebelum melaksanakan tugas.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Sesuai dengan UU No. 13 Tahun 2003 tentang

Ketenagakerjaan serta dengan memperhitungkan hak

cuti, sakit dan pelatihan, minimal dibutuhkan 6 (enam)

orang untuk dinasan PPKA Stasiun 3 (tiga) shift

dalam 1 (satu) hari.

CLOSE 1. Perhitungan kebutuhan pekerja sesuai dengan Surat Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) dengan Metode Perhitungan Kebutuhan Pekerja

Dinas Shift sebagai berikut : N2 = ( (ΣS x Σos x K) x In

N2 = Jumlah kebutuhan pekerja dinas shift

ΣS = Jumlah shift per hari

Σos = Jumlah orang per shift

K = Koefisien (1,21)

In = Indeks (1,04)

2. Sesuai dengan Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) Nomor : KEP.U/KP.101/I/10/KA-2014 Tanggal 30 Januari 2014 tentang Metode

Penghitungan Beban Kerja (Workload) dan Kebutuhan Pekerja di Lingkungan PT Kereta Api Indonesia (Persero) dan telah di P & T dengan Keputusan Direksi

PT Kereta Api Indonesia (Persero) No. KEP.U/KP.101/IV/2/KA-2014.

ATURAN/ PERATURAN

Meningkatkan audit keselamatan terhadap

penyelenggaraan perkeretaapian di Jabodetabek

yang meliputi aspek Sertifikasi Awak Sarana, Sarana

dan Prasarana sesuai dengan peraturan yang

berlaku.

CLOSE DJKA telah melakukan audit keselamatan di jabodetabek terkait sarana, prasarana dan SDM Perkeretaapian PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan sosialisasi dan pengawasan terhadap

implementasi: (a) PM. 13 Tahun 2011 tentang Tata

Cara Pengujian dan Sertifikasi Kereta dengan

Penggerak Sendiri; (b) PM. 24 Tahun 2015 tentang

Standar Keselamatan Perkeretaapian ;(c) PM. 155

Tahun 2015 tentang Sertifikat Kecakapan Awak

Sarana Perkeretaapian (pengganti PM. 23 Tahun

2011 tentang Sertifikat Kecakapan Awak Sarana

Perkeretaapian); (d) PM. 175 Tahun 2015 tentang

Standar Spesifikasi Teknis Kereta Kecepatan Normal

dengan Penggerak Sendiri (Pengganti PM. 42 Tahun

2010 tentang Standar Spesifikasi Teknis Kereta

dengan Penggerak Sendiri).

CLOSE DJKA telah melakukan sosialisasi secara berkala terkait peraturan - peraturan dimaksud dan pelaksanaan pengawasan secara berkala dalam bentuk inspeksi

dan audit sarana, prasaranan dan SDM.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pemasangan sinyal pembantu berupa

sinyal pendahulu apabila sinyal utama tidak terlihat

pada jalur KA lengkung dan berliku, hal ini sesuai

dengan PM. 10 Tahun 2011 tentang Persyaratan

Teknis Peralatan Persinyalan Perkeretaapian.

CLOSE Jarak Tampak sudah sesuai namun, terhalangi oleh pohon yang rimbun disekitar jalur. Telah dilakukan pemangkasan pohon yang menghalangi PRASARANA

Memasang perangkat keselamatan kereta otomatis

pada jalur kereta api di lintas Jabodetabek sesuai

dengan PM. 52 Tahun 2014 tentang Perangkat

Sistem Keselamatan Kereta Api Otomatis (SKKO).

CLOSE Menerapkan Sistem Keselamatan Kereta Api Otomatis (SKKO) secara bertahap, Direktorat Jenderal Perkeretaapian akan pada Prasarana sedangkan

pemasangan pada sarana perkeretaapian oleh penyelanggara sarana perkeretaapian oleh penyelenggara sarana perkeretaapian wajib menyesuaikan paling

lambat 5 tahun semenjak PM 52 tahun 2014 berlaku

PRASARANA

Melakukan revisi PM. 10 Tahun 2011 tentang

Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan

Perkeretaapian dengan menambahkan definisi

mengenai “jarak tampak sinyal” agar tidak terjadi

kesalahan interpretasi peraturan tersebut

CLOSE Jarak tampak sinyal sudah diatur didalam PM nomor 10 tahun 2011 ATURAN/ PERATURAN

Melakukan revisi PM. 10 Tahun 2011 tentang

Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan

Perkeretaapian dengan menyelaraskan penggunaan

istilah atau nomenklatur “sinyal pendahulu” sehingga

tidak terjadi kerancuan

CLOSE sinyal pendahulu sudah diatur didalam PM nomor 10 tahun 2011 ATURAN/ PERATURAN

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL

1154 di St. Juanda Km 4+300,

Daop I Jakarta

23 September 2015

(KNKT. 15. 09. 04. 02 )

3 Tumburan KA 3029 dengan KA

3027 di Km 279+500/600 petak

jalan antara St. Kotabaru - St.

Metur,

Sub Divre III.2 Tanjungkarang,

15 Juni 2015

(KNKT.15.06.03.02)

Page 3: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Berkoordinasi dengan PT. Kereta Api Indonesia

(Persero) dan Pemerintah Daerah setempat untuk

menertibkan serta membersihkan papan reklame dan

pohon-pohon besar yang keberadaannya

mengganggu pandangan masinis terhadap fasilitas

persinyalan khususnya di lokasi kejadian

CLOSE Melakukan koordinasi dengan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dan Pemerintah Daerah setempat untuk sterilisasi terhadap pohon-pohon, papan reklame

serta bangunan yang dapat mengganggu jarak pandang masinis dalam pengoperasian KRL di semua lintas pelayanannya

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Membuat petunjuk pelaksanaan atau SOP terkait

dengan kewajiban masinis membina asisten masinis

sesuai ketentuan yang berlaku

CLOSE 1. Pengaturan dalam peraturan dinas PT. KAI PD 16B tentang Penugasan Awak Sarana Kereta Api, yaitu terdapat pada paragraf I pasal 10 poin 3, 8 dan 13 sebagai berikut :

a. Masinis berkewajiban membina asisten masinis dalam hal taktis mengoperasikan KRL pada waktu yang ditentukan dan atas penugasan secara tertulis dari JPAK.

b. Masinis harus memastikan bahwa perintahnya dilaksanakan oleh Asisten Masinis/ Pembantu Masinis.

c. Masinis berkewajiban untuk memperhatikan seluruh semboyan pada jalur yang dilewati dengan dibantu Asisten MAsinis dan harus memperingatkan Asisten Masinis apabila

melalaikan kewajiban tersebut.

Pasal 59 : selain masinis yang diperbolehkan menjalankan KRL :

a. Pejabat yang mempunyai tanda kecakapan mengoperasikan KRL (O.64) yang masih berlaku.

b. Calon Masinis yang melakukan praktek menjalaknkan KRL dengan ijin tertulis dari JPOD.

c. Asisten Masinis yang memiliki O.64 yang masih berlaku ketika masinis tidak dapat melanjutkan tugasnya.

2. Membuat SOP/ ketentuan tentang pembentukan Masinis Dinas Langsir dan Masinis Dinas KA yaitu WAD OT/338 tanggal 24 Mei 2016.

3. Peraturan Dinas (PD 12) Jilid 2 mengenai Awak Sarana Perkeretaapian yang didalamnya mengatur tentang pembentukan Masinis.

4. Diatur dalam PM 4 Tahun 2017 tentang Sertifikasi Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian, yang tertuang pada pasal 4 ayat 2 : Awak Sarana Perkeretaapian tingkat Muda

sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat 4 huruf b, harus memenuhi standart kompetensi Awak Sarana Perkeretaapian Tingkat Pertama dan memenuhi Kompetensi salah satunya

yaitu : mampu melaksanakan pembinaan terhadap Awak Sarana Perkeretaapian Tingkat dibawahnya.

ATURAN/ PERATURAN

Melakukan evaluasi dan kajian terhadap batas

kecepatan kereta di wilayah Jabodetabek khususnya

pada jalur lengkung yang dapat menjamin

keselamatan perkeretaapian

CLOSE 1. Dibuat warta dinas (WAD) tentang pembatasan kecepatan (Taspat) tanggal 11 Januari 2016 yaitu Taspat 20 km/jam di Km 003+386 s/d 004+535, untuk

melindungi petak jalan karena jarak pandang antara sinyal blok pendek.

2. Pemberlakuan ketentuan VOP Taspat, dimana Taspat di atas 50 km/jam dikurangi 10% dan Taspat dibawah 50 km/jam dikurangi 5 km/jam.

3. pemantauan kecepatan KA dilakukan oleh PPKP di Pusdal, jika ada yang melampaui batas kecepatan akan diingatkan dan diberi tindakan tegas oleh KUPT

Crew KA.

ATURAN/ PERATURAN

Peraturan Dinas agar selalu diperbarui (update )

sesuai dengan peraturan yang berlaku

CLOSE 1. Sudah diterbitkan Peraturan Dinas (PD 12) Jilid 2 tentang Awak Sarana Perkeretaapian yang ditetapkan dengan Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) No:

PER.U/KL.104/VIII/1/KA-2018 pada tanggal 9 Agustus 2018.

2. revisi Peraturan Dinas (PD 16A) Jilid I tentang Dinas Lokomotif Diesel Elektrik dan Diesel Hidrolik.

ATURAN/ PERATURAN

Melakukan sertifikasi Awak Sarana KRL sesuai PM.

155 Tahun 2015 tentang Sertifikat Kecakapan Awak

Sarana Perkeretaapian, PM. 24 Tahun 2015 tentang

Standar Keselamatan Perkeretaapian dan PD. 16 B

Tahun 2012 tentang Dinas Kereta Rel Listrik

CLOSE Awak sarana PT. Kereta Commuter Indonesia telah tersertifikasi kecakapan awak sarana perkeretaapian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

dengan jumlah awak sarana saat ini sebanyak

- 5 (lima) awak sarana perkeretaapian tingkat pertama.

- 396 (tiga ratus sembilan puluh enam) awak sarana perkeretaapian tingkat muda.

- 1 (satu) awak sarana perkeretaaian tingkat madya.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan evaluasi dan pengawasan terhadap

kompetensi dan kinerja awak sarana perkeretaapian

CLOSE PT. Kereta Commuter Indonesia senantiasa melakukan evaluasi dan pengawasan terhadap kompetensi dan kinerja awak sarana PT. KCI. Dapat disampaikan

bahwa selain kecakapan awak sarana yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan, PT. KCI mengikutsertakan awak sarana dalam bentuk

pelatihan-pelatihan tambahan sebagai bentuk peningkatan kompetensi awak sarana.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengembalikan penggunaan blok rem KRL sesuai

dengan spesifikasi pabrikan dalam waktu 6 (enam)

bulan

CLOSE PT. KCI saat ini mengoperasikan sejumlah 896 unit KRL di wilayah Jabodetabek dan Lebak dan terhadap seluruh unit KRL yang dioperasikan tersebut saat ini

telah menggunakan blok rem komposit

SARANA

Melepaskan ram pengaman pada kaca depan kabin

masinis KRL dan agar selalu menggunakan laminated

safety glass demi keselamatan awak sarana,

mengacu PM. 24 Tahun 2015 tentang Standar

Keselamatan Perkeretaapian dan PM. 175 Tahun

2015 tentang Standar Spesifikasi Teknis Kereta

Kecepatan Normal dengan Penggerak Sendiri

CLOSE - Belum sterilnya jalur operasi KRL sehingga banyak terjadi kasus pelemparan batu ke KRL dan berpotensi membahayakan keselamatan awak sarana KRL dan

keselamatan perjalanan KRL.

- PT. KCI pernah menggunakan laminated glass pada kaca depan kabin masinis KRL namun laminated glass tersebut belum dapat menahan dampak

pelemparan batu.

- PT, KCI akan menggunakan laminated safety glass dengan spesifikasi sama dengan yang digunakan pada kereta jarak jauh pada kaca depan kabin masinis

KRL apabila telah dilakukan uji coba teknis di lapangan atas penggunaan laminated safety glass tersebut oleh KNKT dan PT. KCI.

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020):

- Belum sterilnya jalur operasi KRL sehingga banyak terjadi kasus pelemparan batu ke KRL dan berpotensi membahayakan keselamatan awak sarana KRL dan

keselamatan perjalanan KRL.

- Terkait pelepasan ram pengaman pada kaca depan kabin masinis KRL, unit Sarana akan melakukan diskusi lebih lanjut dengan unit Operasi PT KCI.

- Untuk saat ini kaca depan masinis KRL telah menggunakan laminated safety glass.

- PT KCI pada saat ini sedang menjajaki penggunaan kaca depan masinis KRL menggunakan kaca yang tahan benturan.

(Masih diperlukan dokumen Instruksi Direksi PT KCI terkait pelepasan ram pengaman pada kaca depan kabin masinis KRL dan data dukung lainnya)

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT KCI no. 203/DU-OPS/KCI/VII/2020 tanggal 29 Juli 2020 perihal tanggapan laporan monitoring KNKT TW I:

PT KCI pada saat ini sedang menjajaki penggunaan kaca depan masinis KRL menggunakan kaca yang tahan benturan (duplex) kaca depan menggunakan

laminated safety glass.Terlampir bukti penerimaan barang kaca duplex uk. 1800x1400x8 mm.

Tanggapan dalam surat Plt. President Director PT KCI no. 111/DU-OPS/KCI/IV/2021 tanggal 19 April 2021 perihal TL rekomendasi kecelakaan perkeretaapian:

a. PT KCI secara bertahap akan melakukan pelepasan ram kaca depan kabin masinis KRL sampai dengan akhir tahun 2021 sekaligus akan melakukan evaluasi

dan sosialisasi kepada awak sarana perkeretaapian KRL;

b. Pelepasan ram kaca kabin KRL akan dilakukan secara bertahap dari lintas yang kondusif;

c. Sampai dengan per tanggal 06 April 2021 sudah 25 trainset yang sudah dilakukan pelepasan ram kaca depan kabin masinis dari total 110 trainset KRL yang

dimiliki oleh PT KCI.

SARANA

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL

1154 di St. Juanda Km 4+300,

Daop I Jakarta

23 September 2015

(KNKT. 15. 09. 04. 02 )

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

PT. Kereta

Commuter Indonesia

Page 4: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Melepaskan atau memodifikasi penghalang sinar

matahari dan papan rute sehingga tidak mengurangi

ruang bebas pandang ke depan awak sarana KRL

CLOSE - Papan rute telah direlokasi sehingga tidak mengganggu ruang bebas pandang ke depan.

- PT. KCI akan melakukan modifikasi penghalang sinar matahari.

SARANA

Memasang perangkat keselamatan kereta otomatis

pada KRL yang beroperasi di lintas Jabodetabek

sesuai dengan PM. 52 Tahun 2014 tentang Perangkat

Sistem Keselamatan Kereta Api Otomatis (SKKO)

CLOSE - sebagian besar sarana KRL yang dioperasikan oleh PT. KCI telah dilengkapi dengan perangkat Automatic Train Stop (ATS) akan tetapi fungsi dari perangkat

tersebut hanya dapat dioperasikan apabila telah terpasang ATS pada prasarana perkeretaapian. Oleh karenannya dibutuhkan peranan pemerintah dalam -

pemenuhan perangkat ATS pada prasarana di wilayah Jabodetabek dan Lebak

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020):

Semua sarana KRL yang dioperasikan oleh PT KCI telah dilengkapi dengan perangkat Automatic Train Stop (ATS) akan tetapi fungsi dari perangkat tersebut

hanya dapat dioperasikan apabila telah terpasang ATS pada prasarana perkeretaapian. Oleh karenanya dibutuhkan peranan pemerintah dalam pemenuhan

perangkat ATS pada prasarana di wilayah Jabodetabek.

(Masih membutuhkan data dukung bahwa pada sarana KRL PT KCI telah terpasang perangkat ATS)

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT KCI no. 203/DU-OPS/KCI/VII/2020 tanggal 29 Juli 2020 perihal tanggapan laporan monitoring KNKT TW I:

Update 18 Februari 2020: Menyampaikan foto dokumentasi dari setiap seri KRL 205/Boo, Metro/Dp, Tokyu8000/Bud yang telah terpasang perangkat ATS. Foto

dokumentasi pemasangan perangkat ATS pada beberapa seri KRL (205, Metro, Tokyu 8000) terlampir.

Tanggapan dalam surat Plt. President Director PT KCI no. 111/DU-OPS/KCI/IV/2021 tanggal 19 April 2021 perihal TL rekomendasi kecelakaan perkeretaapian:

a. Sarana PT KCI sudah terpasang ATS eksisting dari Jepang dan agar dapat berfungsi perlu adanya pemasangan ATS pada sisi prasarananya (track);

b. Untuk pemasangan pada prasarana (track) belum bisa dilakukan dikarenakan prasarana (track) bukan merupakan wilayah pengelolaan dari PT KCI. (Data

ATS yang terpasang pada sarana KRL, terlampir).

SARANA

Memasang alat perekam data yang dapat merekam

waktu, kecepatan, koordinat lokasi, tekanan udara

pipa pengereman dan percakapan di dalam kabin

masinis sesuai Pasal 41 Ayat 1 PM. 24 Tahun 2015

tentang Standar Keselamatan Perkeretaapian

CLOSE - seluruh sarana KRL yang dioperasikan oleh PT. KCI telah dilengkapi denagn alat perekam data yang dapat merekam waktu, kecepatan dan koordinat lokasi. '-

pada tahun 2018 ini PT. KCI akan melengkapi alat perekam data yang dapat merekam data tekanan udara pipa pengereman dan percakapan di dalam kabin

masinis. '- saat ini data rekaman percakapan yang tersedia adalah rekaman percakapan antara awak KA dan petugas pengendali pada pusat pengendalian

perjalanan KA (pusdal).

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020):

a. PT KCI mulai tahun 2018 sudah melakukan pemasangan/uji coba alat perekam data pada 4 train set yang dapat merekam :

- Waktu

- Kecepatan

- Koordinat lokasi

- Tekanan udara pipa pengereman

- Langkah powering/throttle handling

- Braking handling/Pengereman

- Pemantauan tegangan pantograph

b. Pada tahun 2020, PT KCI sudah mulai melakukan pemasangan alat perekam pada 242 kabin masinis KRL, yang meliputi :

- Video pengawasan untuk fatigue masinis yang hanya dapat merekam gambar.

- Kamera surveillance di dalam kabin masinis menghadap ke depan jalur KA yang dapat merekam gambar dan suara.

- Video pengawasan aktivitas di kereta penumpang.

(Masih membutuhkan data dukung dokumen kontrak dan foto-foto)

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT KCI no. 203/DU-OPS/KCI/VII/2020 tanggal 29 Juli 2020 perihal tanggapan laporan monitoring KNKT TW I:

- Foto dokumentasi pemasangan/uji coba alat perekam data pada 4 trainset terlampir

- Foto dokumentasi pemasangan/uji coba alat perekam data pada 242 kabin masinis KRL (unit IT) terlampir

- Saat ini PT KCI sedang dalam proses pekerjaan pemasangan alat perekam pada 242 kabin masinis KRL, yang meliputi: video pengawasan untuk fatigue

masinis yang hanya dapat merekam gambar; Kamera surveillance di dalam kabin masinis menghadap ke depan jalur KA yang dapat merekam gambar dan

suara; VIdeo pengawasan aktivitas di kereta penumpang. Tertuang dalam kontrak kerja antara PT KCI dengan PT Telekomunikasi Seluler dengan nomor

kontrak: 140/HK-PG/KCI/V/2020 tentang pengadaan manage service monitoring trainset dan video surveillance untuk rangkaian kereta commuter PT KCI

(terlampir).

SARANA

Memasang alat pendeteksi dan pemantau sarana

yang dapat dipantau secara langsung oleh PPKA dan

Juru Rumah Sinyal terutama di Emplasemen.

CLOSE Elektrifikasi persinyalan di Divre III dan Divre IV sudah masuk dalam program Renstra sampai dengan tahun 2020 PRASARANA

Meningkatkan pengawasan terhadap jadwal dinasan

PPKA dan Juru Rumah Sinyal

CLOSE Telah dilaksanakan audit keselamatan di Divre III pada tanggal 9 September 2016 dan Divre IV pada tanggal 9 September 2017 dimana terkait mengenai jadwal

dinasan telah menjadi temuan dan direkomendasikan agar penambahan SDM sesuai dengan perhitungan jam/orang, menambahkan jumlah petugas

pemeriksaan, pemeliharaan perawatan perbaikan fasilitas operasi sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengatur pola rotasi dinasan PPKA dan Juru Rumah

Sinyal dengan mempertimbangkan efek waktu kerja

dan waktu istirahat terhadap ritme circadian manusia

CLOSE 1. Pola dinasan PPKA dan Juru Rumah Sinyal diatur dalam Ikhtisar Jam Kerja (IJK) dan Daftar Dinasan (Rooster Dinasan), dan sudah dipertimbangkan waktu

kerja dan waktu istirahat, dengan minimal waktu istirahat minimal 8 jam sebelum melaksanakan dinas kembali.

2. Ikhtisar Jam Kerja (IJK) dibuat setiap ada pergantian Grafik Perjalanan Kereta Api (GAPEKA) atau pada saat ada perubahan kondisi kebutuhan pekerja,

untuk Daftar Dinasan (Rooster Dinasan) dibuat setiap bulan dan dievaluasi setiap hari apabila ada perubahan Daftar Dinasan oleh Kepala Stasiun.

3. Melakukan program safety briefing setiap pergantian dinasan.

ATURAN/ PERATURAN

Menyediakan tempat tinggal di dekat tempat bekerja

untuk PPKA dan Juru Rumah Sinyal agar waktu

tempuh ke tempat bekerja menjadi singkat.

CLOSE Sedapat mungkin tempat kerja didekatkan dengan tempat tinggal pekerja, bila kondisi yang tidak memungkinkan untuk hal tersebut, telah disediakan tempat

istirahat bagi pekerja yang tempat tinggalnya jauh.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

5 Tabrakan KA 3026 dengan KA

3024 di KM 147+752 Jalur II

Emplasemen St. Negeriagung Sub

Divre III.2 Tanjungkarang, 6

Oktober 2015

(KNKT.15.10.05.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL

1154 di St. Juanda Km 4+300,

Daop I Jakarta

23 September 2015

(KNKT. 15. 09. 04. 02 )

PT. Kereta

Commuter Indonesia

Page 5: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Membuat SOP tentang pemasangan papan

peringatan “AWAS ! Jalur isi” pada setiap kruk jalur

yang diduduki sarana KA baik di Pos PPKA maupun

di Rumah sinyal.

CLOSE 1. Sudah tertuang dalam Peraturan Dinas 19 Jilid I Pasal 66 ayat 3 sub c " Selama jalur isi, pada meja pelayanan peralatan persinyalan di stasiun harus

digantungkan/diletakkan sekeping papan dengan dasar putih tulisan merah.

2. Peraturan Dinas 19 Jilid I disahkan dengan Surat Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) Nomor : KEP.U/HK.215/IX/3/KA-2011 Tanggal 23

September 2011.

3. Sudah dilakukan pembinaan oleh KUPT Stasiun untuk pelaksanaan pemasangan papan peringatan tersebut.

4. Pelaksanaan program refreshing regulasi.

ATURAN/ PERATURAN

Memberikan pembinaan secara berkala tentang tata

cara memberhentikan luar biasa KA (BLB) yang

seharusnya berjalan langsung pada emplasemen

long siding dengan Rumah Sinyal.

CLOSE Telah dilakukan oleh SM Operasi dan para QC Operasi secara berkala PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan terhadap PPKA dan Juru

Rumah Sinyal pada saat berdinas.

CLOSE Dilakukan pantauan oleh SM Operasi maupun QC Operasi lewat telefon PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan Inspeksi Prasarana Perkeretaapian

khususnya berkenaan dengan pelaksanaan

pemeriksaan dan perawatan geometri jalan rel

lengkung di DIVRE IV Tanjungkarang

CLOSE (a) Direktorat Jenderal Perkeretaapian akan menugaskan Inspektur Perkeretaapian untuk melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan pemeriksaan dan

perawatan jalan rel di Divre IV Tanjungkarang dan juga wilayah kerja PT. KAI (Persero) lainnya secara berkala; (b) Bentuk pengawasan yang akan dilakukan

meliputi pemantauan, evaluasi dan pemberian tindakan korektif apabila diperlukan; (c) Sebelum dilakukan pemantauan lapangan melalui inspeksi, kami akan

meminta PT. KAI (Persero) untuk menyampaikan laporan hasil pemeriksaan secara berkala sebagaimana diamanatkan dalam Peraturan Pemerintah No. 56

Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian, pasal 167. Laporan hasil pemeriksaan tersebut sebagai bahan pemantauan awal; (d) Setelah dilakukan

Inspeksi di lapangan, akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui pemenuhan persyaratan operasional.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Meningkatkan perawatan berkala geometri jalan rel

lengkung khususnya pada lengkung No. 71 dengan

memprioritaskan pada kondisi perubahan geometri

sebelum tercapainya periode perawatan berkala 3

bulanan. Perawatan berkala geometri jalan rel

lengkung dilakukan sesuai dengan PM 32 tahun

tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian dan PERJANA

CLOSE Sudah dilakukan penggantian bantalan beton baru (tahun 2016 = 11.500 btg), penggantian rel aus dan dilakukan pemecokan dengan MTT. Sudah dilakukan

sesuai dengan PERJANA 2012.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melaksanakan pengujian berkala terhadap jalur kereta

api di wilayah Resort III.2.10 Peninjawan khususnya

dan pengujian berkala pada jalur kereta api di wilayah

Divre IV Tanjungkarang dan Divre III Palembang yang

belum bersertifikat pada umumnya.

CLOSE Pengujian berkala terhadap jalur KA di wilayah Divre 3 dan 4 telah dilaksnakan di tahun 2016 dan proses sertifikasi dilakukan pada tahun 2017 menunggu

kelengkapan berkas administrasi.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan Peraturan

Menteri Perhubungan No.95 Tahun 2010 tentang

Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian melalui

program sertifikasi, penerbitan Tanda Pengenal

(Smart Card), bimbingan teknis, supervisi dan

evaluasi kompetensi terhadap tenaga perawatan

prasarana perkeretaapian khususnya di wilayah Divre

III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang.

CLOSE PM 17 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di

PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan Peraturan

Menteri Perhubungan No. 31 Tahun 2011 tentang

Standar dan Tata Cara Pemeriksaan Prasarana

Perkeretaapian melalui program monitoring dan

evaluasi laporan pemeriksaan prasarana

perkeretaapian terutama laporan pemeriksaan

sambungan dan tindak lanjutnya, program sertifikasi,

penerbitan Tanda Pengenal (Smart Card), bimbingan

teknis, supervisi dan evaluasi kompetensi terhadap

tenaga perawatan prasarana perkeretaapian

khususnya di wilayah Divre III Palembang dan Divre IV

Tanjungkarang

CLOSE PM 9 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Pemeriksa Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di

PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan

prasarana perkeretaapian dilakukan melalui program

inspeksi audit keselamatan baik secara kuantitatif

maupun kualitatif, khususnya untuk organisasi dan

manajemen perawatan prasarana perkeretaapian di

PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di Divre III

Sumetara Selatan (sekarang Divre IV Tanjung

Karang).

CLOSE telah dilakukan Audit terhadap organisasi manajemen keselamatan perkeretaapian pada tanggal 9 september 2016 untuk Divre III dan Divre IV dengan hasil:

1. Agar dibentuk unit kerja yang bertanggung jawab secara khusus terhadap keselamatan;

2. menambah jumlah tenaga pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan fasilitas operasi sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan dan perhitungan jam

orang;

3. dilakukan revisi tugas pokok dan tanggungjawab senior manajer jalan rel dan jembatan dengan menambahkan tugas untuk pengelolaan resiko dan

terjaminnya safety di bagiannya.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

5 Tabrakan KA 3026 dengan KA

3024 di KM 147+752 Jalur II

Emplasemen St. Negeriagung Sub

Divre III.2 Tanjungkarang, 6

Oktober 2015

(KNKT.15.10.05.02)

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

6 Anjlokan KA 3025 di KM 203+660

Petak Jalan antara St. Gilas - St.

Sungaituha, Sub DIVRE III.2

Tanjungkarang, 8 November 2015

(KNKT.15.11.06.02)

Proses investigasi Anjlokan KA Bakalan BBR tanggal 8 November 2015 dihentikan karena belum bisa disebut sebagai Kereta Api sehingga tidak memerlukan investigasi keselamatan KNKT dan dicatat sebagai Laporan Akhir.Anjlokan Langsiran Bakalan KA BBR di

Emplasemen Stasiun KA Pengisian batu

bara / Train Loading Station (TLS), Sub

Divre III.1 Kertapati, 8 November 2015

2015 JUMLAH7 Anjlokan KA 3008 di Km

262+100/200 Petak Jalan antara

St. Lubukrukam - St. Peninjawan,

Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 1

Maret 2016 (KNKT.16.03.01.02)

Page 6: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Merevisi Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM

32 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara

Perawatan Prasarana Perkeretaapian terutama

penjelasan mengenai perbaikan untuk

mengembalikan fungsi jalur yang disebabkan oleh rel

patah.

CLOSE perawatan jalur kereta api untuk perbaikan fungsi telah di atur dalam pasal 8 PM 32 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian

ATURAN/ PERATURAN

Membuat Rancangan Peraturan Menteri

Perhubungan tentang Penetapan Kelas Jalur Kereta

Api, untuk menetapkan kelas jalur pada jaringan jalur

kereta api eksisting di tiap lintas jalur kereta api di

Indonesia dan menetapkan standar keandalan

perawatan pada jalur kereta api sebagai acuan dalam

target dan konsistensi hasil perawatan.

OPEN 1) Telah ditetapkan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian telah diatur mengenai Perawatan jalan rel yang dilakukan untuk menjaga kondisi jalan rel

sesuai dengan standar pengoperasian jalan rel untuk melayani sarana perkeretaapian sesuai nilai Indeks Kualitas Jalan Rel (Track Qualify Index) yang telah

ditetapkan dan Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah memprogramkan revitalisasi dan peningkatan kondisi jalur (PM No.32 Th 2011).

2) Perlu pengawasan terhadap pelaksanaan perawatan yang dilakukan oleh operator.

3) Akan diprogramkan kegiatan studi penetapan Kelas Jalur KA Tahun Anggaran 2020.

Tanggapan DJKA pada rapat (2 Maret 2020):

Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretapian akan melakukan pengecekan kelanjutan kegiatan studi penetapan Kelas Jalur KA Tahun Anggaran 2020.

(KNKT masih membutuhkan data dukung kelanjutan kegiatan studi penetapan kelas jalur KA Tahun Anggaran 2020, sesuai dengan hasil rapat tanggal

2 Maret 2020)

Tanggapan surat DJKA no. UM.006/B.419/DJKA/2020 tanggal 30 Juli 2020 perihal tindak lanjut atas rekomendasi hasil investigasi KNKT th 2016:

Direktorat Prasarana Perkeretaapian melalui PPK Pengembangan, Peningkatan Fasilitas dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian akan menyiapkan studi

penetapan kelas jalur kereta api di lintas pada jaringan jalur kereta api eksisting sehingga dapat diimplementasikan dalam pengelolaan pemetaan informasi

kelaikan jalur dan bangunan kereta api dan studi revisi PM 31 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian yang telah

diusulkan pada TA 2020, namun saat ini tertunda karena adanya penghematan anggaran dan sudah diusulkan kembali untuk dilaksanakan pada TA 2021.

(KNKT masih menunggu hasil studi penetapan kelas jalur dari Direktorat Prasarana DJKA Kemenhub dan studi revisi PM 31 tahun 2011 tentang standar

dan tata cara pemeriksaan prasarana perkeretaapian)

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Terkait studi penetapan kelas jalur dan studi revisi PM 31

tahun 2011 Direktorat Prasarana Perkeretaapian

menanggapi sebagai berikut:

1) Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah menetapkan

GAPEKA terkait Pembatasan Kecepatan (Taspat) berdasarkan Indeks Kualitas Jalan Rel (TQI) terhadap kondisi infrastruktur yang kurang memadai dan

dievaluasi secara berkala;

2) Pada Tahun Anggaran 2020 terjadi refocusinganggaran sehingga studi tersebut belum dapat dilaksanakan.

ATURAN/ PERATURAN

Melakukan kajian teknis mengenai dampak

pengoperasian KA babaranjang dengan 60 rangkaian

gerbong batubara isi 50 ton terhadap kondisi, siklus

perawatan, window time perawatan, kemampuan SDM

dan mesin perawatan jalan rel di wilayah Divre III

Palembang dan Divre IV Tanjungkarang.

OPEN Sudah dilakukan perawatan jalan rel sesuai siklus dan dilakukan pemecokan dengan MTT sesuai siklus guna menjaga kestabilan track.

Setiap KUPT dan QC melaporkan kondisi jalur KA di wilayahnya dalam bentuk laporan profil resiko berikut skala kerusakan dan penanganan serta rencana

tindak lanjut perbaikan.

Tanggapan KNKT :

Maksud rekomendasi KNKT adalah adanya kajian teknis berupa hasil penelitian ilmiah dari operasi KA Babaranjang dengan 60 rangkaian gerbong batubara isi

50 ton dan dampak pengoperasian tersebut terhadap kondisi dan geometri dari jalur KA eksisting apakah dengan pengoperasian KA Babaranjang yang menarik

60 gerbong batubara menyebabkan meningkatnya laju kerusakan jalan rel seperti meningkatnya kejadian rel patah, meningkatnya laju keausan rel di lengkung,

bertambahnya kejadian amblasnya jalan rel sehingga siklus pemeriksaan dan perawatan jalan rel di wilayah Divre III dan Divre IV harus lebih intensif

dibandingkan dengan wilayah Daop/Divre lainnya? Apakah jumlah peralatan/mesin dan SDM perawatan jalan rel sudah cukup untuk melakukan perawatan

jalan rel di seluruh wilayah Divre III dan Divre IV? Apakah kinerja serta kapasitas peralatan/mesin perawatan jalan rel sudah memadai untuk menjangkau seluruh

jalan rel di wilayah Divre III dan Divre IV? Apakah dengan frekuensi perjalanan KA Babaranjang saat ini tersedia window time perawatan yang cukup sehingga

realisasi perawatan jalan rel sama program perawatan jalan rel yang telah disusun sehingga tidak terjadi backlog perawatan jalan rel? Apakah tersedia jumlah

SDM perawatan jalan rel yang cukup dengan kompetensi yang mumpuni untuk melakukan perawatan jalan rel secara umumnya dan memiliki kompetensi untuk

melakukan pengelasan serta evaluasi hasil pengelasan dengan metode NDT secara khususnya?

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

Direktorat Prasarana PT KAI akan bekerja sama dengan Direktorat Keselamatan dan Keamanan PT KAI serta Direktorat Jenderal Perkeretaapian untuk

membuat kajian perawatan jalan rel berdasarkan kondisi, siklus perawatan, window time perawatan, kemampuan SDM dan mesin perawatan jalan rel dan

beban passing tonnage sebagai acuan untuk pengoperasian KA Babaranjang di Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang.

Pada tahun 2020 akan dilakukan kajian menggunakan konsultan.

(KNKT masih menunggu hasil kajian teknis terkait dampak pengoperasian KA Babaranjang 60 gerbong isi 50 ton terhadap pemeriksaan dan perawatan

jalan rel)

PRASARANA

Menerapkan pembuatan daftar risiko dan profil risiko

serta Level of Safety secara rutin di Divre IV

Tanjungkarang sesuai dengan ketentuan yang telah

ditetapkan dalam Keputusan Direksi PT.KAI (Persero)

Tentang Pelaporan Risiko Keselamatan Dalam Bentuk

Daftar Risiko (Risk Register) dan Pembuatan Profil

Risiko (Risk Profile) Daop/Divre di Lingkungan PT. KAI

(Persero) dan Keputusan Direksi PT.KAI (Persero)

Tentang Penilaian Level of Safety (LoS) Pada

Daop/Divre/ SubDivre di Lingkungan PT. KAI (Persero)

CLOSE Sudah dibuat peta tabel/peta resiko di masing - masing UPT Resort dan QC Operasi secara berkala PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Menyusun pedoman standar kerusakan jalan rel yang

terdiri dari deskripsi kerusakan, tingkat kerusakan dan

prioritas perawatan yang harus dilakukan.

CLOSE Sudah disusun buku PERJANA 2012 ATURAN/ PERATURAN

Melakukan pelatihan terhadap tenaga pemeriksa dan

perawatan jalur kereta api khususnya dalam

pemahaman dan penerapan pedoman perawatan

jalan rel

CLOSE Sudah dilakukan diklap perawatan jalan rel pada bulan Januari 2017 PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

7 Anjlokan KA 3008 di Km

262+100/200 Petak Jalan antara

St. Lubukrukam - St. Peninjawan,

Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 1

Maret 2016 (KNKT.16.03.01.02)

Page 7: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Melaksanakan pemeriksaan terhadap hasil

pengelasan sambungan rel, yang dilakukan tiap 30

hari dengan menggunakan peralatan ultrasonik dan

dilakukan oleh personel yang bersertifikat sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan PM 32 Tahun

2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan

Prasarana Perkeretaapian.

CLOSE Sudah dilakukan Diklap pengelasan dengan mendatangkan ahli las dari Jerman pada tanggal 21 November 2016 di Rejosari dan pemeriksaan hasil sambungan

dengan menggunakan alat ultrasonik oleh personel JJ (Respon awal)

- Telah dilakukan pemeriksaan hasil pengelasan sambungan rel dengan ultrasonic secara bertahap dan berkesinambungan

- Telah dilaksanakan pelatihan Welding Engineer baik Diklap yang bersertifikasi (Respon kedua)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan ketersediaan rel maupun pelat sambung

di regu pemeliharaan dalam lingkup wilayah tertentu

(satuan kerja) untuk menangani pemeliharaan

darurat.

CLOSE Pengadan rel baru (2016 = 50.400 m, 2017 = 30.000 m) dan plat sambung (2016 = 1.600 stel) digudang material Rejosari PRASARANA

Memastikan bahwa pembuatan lubang pada badan

rel (rail web) untuk baut pelat sambung harus

dilakukan dengan menggunakan mesin pembuat

lubang rel (rail drilling machine) dan tidak

diperbolehkan menggunakan las pijar (oxyfuel

cutting) dalam pembuatan lubang baut pada badan

rel.

CLOSE Sudah diinstruksikan kepada pegawai JJ (Qc, Kupt, Kaur, Satker) untuk larangan melubangi rel dengan brander guna meningkatkan keselamatan dan

kenyamanan perka sesuai instruksi D3

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan prosedur pemasangan dan

pengencangan baut pelat sambung sesuai dengan

ketentuan yang telah diatur dalam PM 32 Tahun 2011

tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian dan PERJANA

CLOSE Sudah diinstruksikan kepada pegawai JJ (Qc, Kupt, Kaur, Satker) untuk melakukan perawatan sambungan sesuai SOP PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Menambahkan ballast sesuai ketentuan dan

persyaratan teknis yang berlaku.

CLOSE Penambahan ballast (2016 = 30.000 m3 dan 2017 = 16.500 m3) PRASARANA

Melaksanakan pengelasan sambungan rel sesuai

dengan metode pengelasan yang tepat (sebagaimana

telah djabarkan dalam Buku Seri Perjana 2012 Seri

6A Metode Kerja Perawatan Jalan Rel Bagian 4

Pengelasan Thermis) dan dikerjakan oleh personil

yang memiliki kompetensi di bidang pengelasan yang

dibuktikan dengan sertifikat.

CLOSE Sudah dilakukan penyeragaman standar metode pengelasan pada sambungan rel sebagai panduan pelaksanaan kerja di lapangan oleh tenaga dinas maupun

oleh kontraktor agar diperoleh kualitas pengelasan yang baik dan dilakukan pelatihan untuk tenaga dinas dengan penerbitan sertifikat serta bukti sertifikat untuk

tenaga kontraktor

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melaksanakan pengujian berkala terhadap jalur kereta

api di wilayah Resort III.2.10 Peninjawan khususnya

dan pengujian berkala pada jalur kereta api di wilayah

Divre IV Tanjungkarang yang belum bersertifikat pada

umumnya.

CLOSE program pengujian berkala di Divre III dan Divre IV telah dimasukan dalam kegiatan di Tahun 2016, udan dilanjutkan pada tahun 2017 dan 2018 PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan Peraturan

Menteri Perhubungan Nomor: PM 95 Tahun 2010

tentang Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian

melalui program sertifikasi, penerbitan Tanda

Pengenal (Smart Card), bimbingan teknis, supervisi

dan evaluasi kompetensi terhadap tenaga perawatan

prasarana perkeretaapian khususnya di wilayah Divre

IV Tanjungkarang.

CLOSE PM 17 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di

PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan

prasarana perkeretaapian dilakukan melalui program

inspeksi dan audit keselamatan baik secara kuantitatif

maupun kualitatif, khususnya untuk organisasi dan

manajemen perawatan prasarana perkeretaapian di

PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di Divre IV Tanjung

Karang.

CLOSE PM 9 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Pemeriksa Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di

PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Dari hasil data lapangan diketahui di jalur I

Emplasemen Stasiun Belimbing Airkaka terdapat

cacat dan keausan rel yang berisiko terhadap

keselamatan pengoperasian kereta api sehingga perlu

diperimbangkan untuk dilakukan penggantian rel.

CLOSE Sudah dilakukan audit berdasarkan surat hasil audit keselamatan penyelenggaraan KA BBR No. B.340/K5/DJKA/XI/2016 tanggal 4 Nov 2016 dan DJKA akan

memberikan hasil audit untuk dilakukan klarifikasi dan verifikasi terhadap kesesuaian rekomendasi.

PRASARANA

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

8 Anjlokan KA 3032 di Jalur I

Emplasemen St. Durian,

Sub Divre III.2 Tanjungkarang

Sumatera Selatan

27 Maret 2016

(KNKT.16.03.02.02)

7 Anjlokan KA 3008 di Km

262+100/200 Petak Jalan antara

St. Lubukrukam - St. Peninjawan,

Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 1

Maret 2016 (KNKT.16.03.01.02)

Page 8: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Merevisi Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM

31 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara

Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian khususnya

batas nilai skilu jalan rel dalam item pemeriksaan

kelurusan, kerataan dan kelandaian jalan rel serta

pemeriksaan lengkung yang semula merupakan

pemeriksaan harian menjadi pemeriksaan berjadwal

dan menggunakan alat yang khusus digunakan untuk

mengukur geometri jalan rel.

OPEN Diusulkan kajian evaluasi terhadap PM 31 Tahun 2011 dikaitkan dengan kemajuan teknologi prasarana dadn teknologi pemeriksaan prasarana pada TA 2020.

Tanggapan DJKA pada rapat (2 Maret 2020):

Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretapian akan menyampaikan perkembangan terkait kajian evaluasi terhadap PM 31 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata

Cara Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian khususnya batas nilai skilu jalan rel dalam item pemeriksaan kelurusan, kerataan dan kelandaian jalan rel serta

pemeriksaan lengkung yang semula merupakan pemeriksaan harian menjadi pemeriksaan berjadwal dan menggunakan alat yang khusus digunakan untuk

mengukur geometri jalan rel dikaitkan dengan kemajuan teknologi prasarana dan teknologi pemeriksaan prasarana pada TA 2020.

Tanggapan surat DJKA no. UM.006/B.419/DJKA/2020 tanggal 30 Juli 2020 perihal tindak lanjut atas rekomendasi hasil investigasi KNKT th 2016:

Direktorat Prasarana Perkeretaapian melalui PPK Pengembangan, Peningkatan Fasilitas dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian akan menyiapkan kajian

terkait SOP pengoperasian dan perawatan jalur kereta api terutama pada wesel dan sambungan rel.

(KNKT masih menunggu revisi PM 31 tahun 2011 tentang standar dan tata cara pemeriksaan prasarana perkeretaapian)

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Direktorat Prasarana Perkeretaapian sedang melakukan upaya peningkatan kualitas pemeriksaan dengan memperbaiki manajemen pengelolaan pemeriksaan

dan akan menyusun tata cara pemeriksaan yang dilakukan melalui Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian Milik Negara (IMO).

ATURAN/ PERATURAN

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Melakukan perawatan jalur kereta api di wilayah Sub

Divre III.2 Tanjung Karang/Divre 4 Tanjungkarang

sesuai dengan standar dan tata cara perawatan

prasarana perkeretaapian yang disahkan oleh Direktur

Jenderal Perkeretaapian.

CLOSE Telah dilakukan perawatan prasarana sesuai dengan PERJANA (Perawatan Jalan Rel Terencana) tahun 2012 PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengukuran TQI terhadap kondisi geometri

jalur kereta api di wilayah Sub Divre III.2 Tanjung

Karang/Divre 4 Tanjungkarang dengan menggunakan

kereta ukur secara terjadwal dan mengevaluasi hasil

pengukuran yang telah dilakukan untuk mengetahui

kelaikan operasi jalur kereta api.

CLOSE Sudah dilakukan pengukuran pada lokasi tersebut dan langsung tindaklanjuti perbaikan dengan dilkukan angkat listring pada lokasi tersebut dan dilakukan

pekerjaan melengkapi alat penambat (pengukuran dengan KA ukur bulan Maret dan Agustus 2016)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Dalam melakukan perawatan berkala pada sarana

perkeretaapian harus berpedoman dengan standar,

instruksi manual dan suku cadang yang diterbitkan

oleh pabrik pembuat sarana perkeretaapian.

CLOSE Pemantauan dan pembinaan kegiatan perawatan di masing-masing daerah dan memastikan perawatan sesuai dengan standar, tepat sesuai siklus perawatan PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pemasangan peralatan pendeteksi

anjlokan yang terhubung langsung dengan pipa

udara tekan (air brake pipe) dalam sistem

pengereman rangkaian gerbong dan/atau dapat

memberikan peringatan awal ke awak sarana

perkeretaapian agar proses pengereman dapat

langsung dilakukan sesaat setelah terjadinya anjlokan

kereta api sehingga dampak kerusakan prasarana

dan sarana perkeretaapian akibat anjlokan dapat

diminimalisir.

OPEN Disampaikan bahwa sampai dengan saat ini sarana PT. KAI (Persero) belum dilengkapi dengan alat pendeteksi alat anjlokan. Dikarenakan dasar pengadaan

dan pemasangan di sarana PT. KAI (Persero) sangat penting untuk dilakukan dan didasari kajian komprehensif tentang keselamatan, teknis dan finansial. Di

samping rekomendasi KNKT tersebut, di operasional KA telah melaksanakan SOP untuk terjaminnya keselamatan perjalanan kereta api, sebagai berikut:

1. PD 16A Jilid 1

a. Pasal 8, ayat (4) Pemeriksaan kelengkapan peralatan inventaris yang terdiri dari 4 (empat) buah stopblok, 2 (dua) buah bendera merah, 1 (satu) buah

bendera kuning, 2 (dua) keping papan skip merah sebagai semboyan 21, 1 (satu) buah pemadam api, 1 (satu) set radio rangkaian, dan kartu riwayat lokomotif

diisi oleh dipo pemelihara atau dipo perbaikan).

b. Pasal 21, kewajiban masinis memperhatikan bagian belakang kereta api.

c. Pasal 41, ayat 13.

2. PD 19 Jilid 1, bagian kesembilan, kereta api putus atau yang terlihat tidak membawa tanda akhir.

3. PD 3 :

a. Pasal 13, semboyan 1 "Isyarat Kondisi Siap", ayat (1) Kepastian bahwa petugas di stasiun telah siap menerima kedatangan KA ataupun KA yang sedang

lewat sambil memperhatikan semua semboyan KA yang terlihat/terdengar.

b. Pasal 88, Semboyan No. 21 "Tanda Akhiran Kereta Api".Tanggapan KNKT :

Agar PT. KAI dapat melakukian kajian teknis terkait pemasangan peralatan pendeteksi anjlokan khususnya pada gerbong batubara di Divre III dan Divre IV karena pada kecelakaan anjlokan KA

3032 di Emplasemen St. Blimbingairkaka terjadi pada gerbong dengan urutan ke-51 (GB 50 86 254) dari total keseluruhan rangkaian gerbong sebanyak 60 gerbong, dimana pada urutan gerbong

tersebut masinis tidak dapat melihat atau merasakan adanya rangkaian gerbong yang anjlok dan anjlokan terjadi setelah PPKA St. Blimbingairkaka telah menyaksikan "Semboyan 21" atau

rangkaian gerbong terakhir dari KA 3032 telah berangkat dari St. Blimbingairkaka.

Anjlokan pada gerbong GB 50 86 254 tidak menyebabkan air brake pipe dari gerbong putus, dimana putusnya air brake pipe dapat menyebabkan berkurangnya tekanan udara di brake air pipe

secara drastis dan secara otomatis akan mengaktifkan sistem pengereman pada rangkaian KA. karena air brake pipe dari gerbong tidak putus, sehingga gerbong yang anjlok tetap dapat ditarik

dan terseret sampai dengan St. Durian. Gerbong dari rangkaian KA 3032 mulai dari urutan ke-51 sampai dengan ke-54 terguling di St. Durian setelah gerbong GB 50 86 254 yang anjlok masuk St.

Durian dan menabrak wesel.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

PT KAI masih dalam proses pelaksanaan kajian penambahan teknologi pendeteksi anjlokan sehingga dampak kerusakan prasarana dan sarana perkeretaapian akibat anjlokan dapat diminimalisir.

(Tanggapan KNKT: Menimbang kembali penggunaan alat pendeteksi anjlokan atau sistem yang dapat memberikan peringatan dini jika terjadi anjlokan kepada awak sarana untuk

rangkaian KA Babaranjang 60 gerbong mengingat dampak anjlokan cukup signifikan terhadap kerusakan prasarana perkeretaapian)

SARANA

Mengingatkan penyelenggara prasarana untuk melakukan kewajiban dalam perawatan dan perbaikan kondisi prasarana termasuk fasilitas operasi, antara lain

sistem persinyalan terutama perangkat wesel yang tidak sempurna di Stasiun Manggarai.

Melakukan pengawasan yang dilakukan dengan mekanisme audit keselamatan. Audit keselamatan di Daop I mencakup Stasiun Manggarai telah dimasukkan

dalam program kegiatan Direktorat Keselamatan Perkeretaapian Tahun Anggaran 2017.

Rekomendasi keselamatan yang ditujukan kepada PT. Kereta Api Indonesia (Persero) terutama mengenai manajemen perawatan perangkat persinyalan

(dimulai dari SOP atau MI, pelaksanaan perawatan, evaluasi dan mekanisme pelaporan) akan menjadi catatan dalam pelaksanaan audit keselamatan sehingga

mampu mengidentifikasi hazard dan latent failure di dalam organisasi perawatan di PT. Kereta Api Indonesia (Persero).

Dalam peningkatan kelaikan prasarana perkeretaapian di wilayah Daop I Jakarta, Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah memprogramkan peningkatan sistem

persinyalan di Stasiun Manggarai di tahun 2017 yang merupakan target pengembangan jaringan dan layanan kereta api perkotaan.

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melaksanakan audit keselamatan di St. Manggarai

terutama terhadap manajemen perawatan perangkat

persinyalan.

PENGAWASAN & PENGENDALIANCLOSE

8 Anjlokan KA 3032 di Jalur I

Emplasemen St. Durian,

Sub Divre III.2 Tanjungkarang

Sumatera Selatan

27 Maret 2016

(KNKT.16.03.02.02)

9 Anjlokan KRL 2473 di

Emplasemen St. Manggarai,

DAOP 1 Jakarta

6 April 2016

(KNKT.16.04.03.02)

Page 9: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Melakukan koordinasi dengan PT. Kereta Api Indonesai (Persero) c.q Daop I Jakarta terkait program peningkatan prasarana perkeretaapian, mencakup

penggantian perangkat wesel yang telah melewati umur produktifnya, untuk menjamin reliabilitas perangkat serta secara lebih luas meningkatkan keselamatan

operasi perkeretaapian.

Menyesuaikan pedoman perawatan perangkat

persinyalan terutama motor wesel yang spesifik

sesuai dengan Maintenance Instructions yang

dikeluarkan pabrikan dan tidak bersifat umum untuk

semua jenis/tipe motor wesel.

CLOSE Telah terbit Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) nomor : PER.T/KI.105/I/1/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 tentang Pedoman Pemeriksaan dan Perawatan

Signalling, Telecommunication and Electricity.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melaksanakan overhaul peralatan persinyalan

terutama motor wesel sebagaimana ditetapkan dalam

Surat Edaran Direktur Pengelolaan Prasarana Nomor

8/KI.102/KA-2016 tanggal 27 Mei 2016 tentang

Pedoman Penggantian dan/atau Overhaul Peralatan

Sinyal, Telekomunikasi dan Listrik Aliran Atas secara

berkala pada Periode Waktu Tertentu untuk

mengembalikan performa peralatan ke nilai spesifikasi

yang dipersyaratkan.

CLOSE Tahun 2016 telah dilakukan overhaul motor wesel sebanyak 56 unit dan sampai dengan Desember 2017 telah dilakukan penggantian motor wesel sebanyak

132 unit di Daop 1 Jakarta dan berlanjut di tahun 2018.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengevaluasi laporan pemeriksaan dan perawatan

sistem persinyalan (riwayat perawatan peralatan

persinyalan/log book ) sehingga semua tindakan

dapat ditelusur untuk menjamin reliabilitas peralatan

persinyalan serta cost-effectiveness perangkat.

CLOSE Laporan pemeriksaan dan perawatan sistem persinyalan sudah melalui mekanisme SAP LAM. PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meningkatkan perawatan dengan membuat instruksi

kerja yang detail sehingga seluruh personel

perawatan perangkat persinyalan menghasilkan

kualitas perawatan yang sama.

CLOSE Telah terbit Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) nomor : PER.T/KI.105/I/1/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 tentang Pedoman Pemeriksaan dan Perawatan

Signalling, Telecommunication and Electricity.

ATURAN/ PERATURAN

Meningkatkan mekanisme pelaporan apabila

ditemukan ketidaknormalan pada sistem persinyalan

dan tindak lanjut yang dilakukan untuk menangani

kondisi tersebut.

CLOSE Telah dikeluarkan Nota Dinas TIS kepada QC Sintelis dan LAA :

1. Nomor : 1/KC.205/VII/TIS/KA/2017 tanggal 18 Juli 2017 perihal Instruksi Penyertaan Notifikasi SAP LAM dalam Penyampaian Temuan QC kepada Resort.

2. Nomor : 1/KI.302/I/TIS/KA/2018 tanggal 9 Januari 2018 perihal Pengiriman Evaluasi Kinerja Tahun 2017 dan Program Kerja Tahun 2018.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengingatkan kewajiban penyelenggara prasarana untuk melakukan perawatan kondisi prasarana termasuk fasilitas operasi yakni sistem persinyalan terutama

perangkat wesel yang tidak sempurna di Stasiun Manggarai.

-

Melakukan pengawasan yang dilakukan dengan mekanisme audit keselamatan. Audit Keselamatan di Daop I yang mencakup pula Stasiun Manggarai telah

direncanakan dalam program pada Tahun Anggaran 2017.

-

Melakukan koordinasi dengan PT. KAI (Persero) terkait peningkatan prasarana perkeretaapian, terutama pemasangan rail lubricant untuk mengurangi keausan

rel luar pada jalur dengan lengkung kecil dalam upaya untuk meningkatan keselamatan perjalanan KA.

-

Melakukan penggantian rel yang sudah melampaui

batas keausan maksimum yang diijinkan pada jalur

hilir di Km 5+100 s.d Km 5+600 antara St. Manggarai

– St. Mampang sesuai dengan mekanisme perawatan

jalan rel yang dipersyaratkan dalam PM 32 Tahun

2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan

Prasarana Perkeretaapian.

CLOSE Penggantian rel aus maksimal di lokasi kejadian telah dilakukan pada bulan Juli tahun 2016. PRASARANA

Memasang rail lubricant untuk mengurangi keausan

rel luar pada jalur dengan lengkung kecil.

CLOSE Penggantian rel aus maksimal di lokasi kejadian telah dilakukan pada bulan Juli tahun 2016. PRASARANA

Melakukan kajian komprehensif atas pengoperasian

KA Babaranjang yang semula terdiri dari empat puluh

rangkaian gerbong datar muatan batubara menjadi

enam puluh rangkaian gerbong datar muatan

batubara

CLOSE Akan diprogramkan kajian terkait perubahan pengoperasian KA Babaranjang dari 40 gerbong menjadi 60 gerbong pada TA 2020.

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020):

Direktorat Sarana Ditjen Perkeretapian menyampaikan telah melakukan rapat dengan PT. KAI (Persero) tanggal 24 Mei 2019 dan disepakati bahwa kajian

komprehensif atas pengoperasian KA Babaranjang yang semula terdiri dari empat puluh rangkaian gerbong datar muatan batubara menjadi enam puluh

rangkaian gerbong datar muatan batubara akan dilakukan oleh PT KAI (Persero). Dokumen terkait Hasil Rapat tersebut akan disampaikan kepada KNKT.

ATURAN/ PERATURAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

11 Anjlokan KA 3019 di Emplasemen

St. Lubukbatang, Sumatera

Selatan

19 Agustus 2016

(KNKT 16.08.05.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Melaksanakan audit keselamatan di St. Manggarai

terutama terhadap manajemen perawatan perangkat

persinyalan.

PENGAWASAN & PENGENDALIANCLOSE

(tidak ada rekomendasi KNKT)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

10 Anjlokan KRL 1517 di

Emplasemen St. Manggarai,

DAOP 1 Jakarta

18 Mei 2016

(KNKT.16.05.04.02)

9 Anjlokan KRL 2473 di

Emplasemen St. Manggarai,

DAOP 1 Jakarta

6 April 2016

(KNKT.16.04.03.02)

Page 10: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan

dan perawatan prasarana perkeretaapian di Divre III

Palembang dan Divre IV Tanjungkarang sesuai

dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri

Perhubungan Nomor: PM 31 tahun 2011 tentang

Standar dan Tata Cara Pemeriksaan Prasarana

Perkeretaapian dan Peraturan Menteri Perhubungan

Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata

Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian

OPEN - Akan dikirimkan surat ke Direktur Prasarana untuk segera dilakukan pengawasan thdp pemeriksaan dan prawatan prasarana Divre 3 dan 4.

- Menunggu konfirmasi realisasi kegiatan pengawasan dari Dit. Prasarana BTP Sumsel dan IMO.

Tanggapan DJKA pada rapat (2 Maret 2020):

Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretapian akan menyampaikan kegiatan

pengawasan terhadap pemeriksaan dan perawatan prasarana perkeretaapian di Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang dari Dit. Prasarana BTP

Sumsel dan IMO.

Tanggapan surat DJKA no. UM.006/B.419/DJKA/2020 tanggal 30 Juli 2020 perihal tindak lanjut atas rekomendasi hasil investigasi KNKT th 2016:

Direktorat Prasarana Perkeretaapian melalui PPK Pengembangan, Peningkatan Fasilitas dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian akan menyampaikan

data hasil pengawasan oleh konsultan terkait pelaksanaan pemeriksaan dan perawatan prasarana perkeretaapian yang telah dilakukan oleh tenaga pemeriksa

dan perawat prasarana dari PT Kereta Api Indonesia (Persero).

(KNKT masih menunggu data hasil pengawasan oleh konsultan terkait pelaksanaan pemeriksaan dan perawatan prasarana perkeretaapian yang telah

dilakukan oleh tenaga pemeriksa dan perawat prasarana PT. KAI (Persero) sesuai surat DJKA No. UM.006/B.419/DJKA/2020 tanggal 30 Juli 2020 perihal

tindak lanjut atas rekomendasi hasil investigasi KNKT tahun 2016)

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Terkait data hasil pengawasan Direktorat Prasarana Perkeretaapian menanggapi sebagai berikut:

1) Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian Milik Negara (IMO) akan membahas ulang bersama PT KAI (Persero) terkait hasil

pengawasan yang sudah ada dan akan melaporkan hasilnya kepada KNKT;

2) Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian Milik Negara (IMO) sedang melakukan uji coba dan akan disosialisasikan secara

berkelanjutan kepada PT KAI (Persero) terhadap aplikasi MOP 5 dan SIP4MN yang sudah dibangun, sehingga tenaga pemeriksa melakukan inputin data

secara teratur yang mana diharapkan dapat meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan dan perawatan prasarana perkeretaapian.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Menetapkan batas waktu penyelesaian rekomendasi

dari temuan Audit Keselamatan Pengoperasian KA

Babaranjang dan melakukan pengawasan terhadap

tindak lanjut penyelesaian rekomendasi tersebut

CLOSE Sudah diatur dalam pasal 7 PM 69 Tahun 2018 tentang Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian. PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Segera melakukan upaya perbaikan terhadap

geometri jalur kereta api jika berdasarkan hasil

pengukuran dari kereta ukur diketahui nilai TQI jalur

kereta api di bawah toleransi yang dipersyaratkan

CLOSE Telah dilaksanakan perawatan sesuai dengan siklus berkala seperti D.140, pemeriksaan D.145 untuk wesel dan D.147 untuk lengkung PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pelumasan terhadap kepala rel di

lengkung untuk mengurangi gaya lateral roda,

mengurangi laju keausan rel di lengkung dan

meningkatkan kriteria Nadal

OPEN Direncanakan akan dilakukan pemasangan rel gongsol di lengkung dengan radius < 500 meter untuk mengurangi laju keausan rel pada lengkung tersebut.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

- Terhitung sejak diberlakukannya pada PM 60 th 2012 dan PD 10A November 2016 alat lubrikator tidak termasuk dalam aset yang dilakukan perawatan

sehingga dilapangan kerusakan alat tersebut tidak dilakukan perbaikan/penggantian.

- Mitigasi untuk memperlambat laju keausan rel luar pada lengkung radius ≤ 250 harus dipasang rel gonsol sesuai dengan PD 10A tahun 2016.

- Terus melakukan pemeriksaan berkala sesuai dengan siklus lengkung sebagai tolak ukur adalah keausan rel yang terjadi.

- Akan diusulkan Instruksi Direksi untuk melaksanakan optimalisasi pemeriksaan lengkung.

(KNKT masih menunggu tanggapan dari PT KAI (Persero) terkait optimalisai pemeriksaan dan perawatan jalan rel di lengkung)

PRASARANA

Melakukan perbaikan terhadap kondisi lebar jalan rel

di lengkung yang mengalami penyempitan dan

memastikan bantalan yang dipasang di lengkung

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan dalam

Peraturan Menteri perhubungan Nomor: PM 60 Tahun

2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api

CLOSE Telah dilaksanakan pekerjaan sesuai hasil opname diantaranya adalah penggantian rel di lengkung nomor 114, penggantian bantalan beton yang rusak serta

penggantian bantalan beton dengan lebar rel 1077 mm dari pengadaan IMO T.A. 2019 dan penggantian wesel No. 3 yang rusak akibat anjlokan

PRASARANA

Memasang sistem pendeteksi anjlokan pada

rangkaian sarana perkeretaapian dan/atau sistem

yang dapat memberikan peringatan awal ke awak

sarana perkeretaapian agar proses pengereman

dapat langsung dilakukan sesaat setelah terjadinya

anjlokan kereta api untuk mengurangi tingkat

kerusakan prasarana dan sarana perkeretaapian

akibat anjlokan

OPEN Disampaikan bahwa sampai dengan saat ini sarana PT. KAI (Persero) belum dilengkapi dengan alat pendeteksi alat anjlokan dikarenakan pengadaan dan

pemasangan di sarana PT. KAI (Persero) sangat penting untuk dilakukan dan didasari kajian komprehensif tentang keselamatan, teknis dan finansial.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

PT KAI masih dalam proses pelaksanaan kajian penambahan teknologi pendeteksi anjlokan sehingga dampak kerusakan prasarana dan sarana perkeretaapian

akibat anjlokan dapat diminimalisir.

(KNKT masih menunggu hasil kajian penambahan teknologi pendeteksi anjlokan sesuai hasil rapat dengan PT KAI (Persero) tanggal 13 Maret 2020)

SARANA

Melakukan penimbangan terhadap berat tiap roda dari

gerbong yang telah diisi batubara untuk memastikan

keseimbangan distribusi beban dari tiap roda

CLOSE Telah dilakukan penimbangan terhadap berat tiap roda untuk KA BBR di Stasiun Muara Enim Divre III Palembang SARANA

Memastikan ketebalan ballast dari jalur kereta api

yang dioperasikan sesuai dengan ketentuan dan

persyaratan teknis jalur kereta api

CLOSE Telah dilakukan penambahan ballast di Km. 238 + 680 PRASARANA

Melakukan identifikasi dan penilaian risiko terhadap

kondisi perawatan prasarana dan sarana

perkeretaapian di Divre III palembang dan Divre IV

Tanjungkarang terkait dengan pengoperasian KA

Babaranjang

CLOSE Setiap akhir bulan dilakukan evaluasi terkait keselamatan (Safety Committee) PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan penambahan kapasitas fasilitas perawatan

gerbong yang sesuai dengan keseluruhan jumlah

gerbong yang dioperasikan sehingga tidak ada

perawatan gerbong yang dilakukan di Emplasemen

Stasiun

CLOSE Sedang dilakukan proses pembangunan Balai Yasa Rejosari, Lampung untuk menambah kapasitas perawatan gerbong di Divre IV Tanjungkarang PRASARANA

11 Anjlokan KA 3019 di Emplasemen

St. Lubukbatang, Sumatera

Selatan

19 Agustus 2016

(KNKT 16.08.05.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia (Persero)

Page 11: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Memastikan agar operator sarana perkeretaapian

mengikuti standar AAR: Wheel and Axle Manual

section 2 Recommended Wheel Shop Practices

nomor 3C8 atau manual instruksi untuk pemeliharaan

dari pabrikan pembuat sarana terkait dalam

melakukan penomoran/ penandaan pada as roda.

CLOSE 1. Sudah dilakukan pemeriksaan bersama.

2. Sudah dilakukan rapat pembinaan

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan agar personel Uji Tak Rusak pada

operator tersertifikasi oleh lembaga sertifikasi yang

berwenang sesuai SNI ISO 9712:2008 tentang Uji Tak

Rusak – Kualifikasi dan Sertifikasi Personel (ISO

9712:2005,IDT).

CLOSE Sedang disusun RPM terkait Standar Tempat, Fasilitas, dan Peralatan Tempat Perawatan Sarana Perkeretaapian, didalamnya mencakup sertifikasi keahlian

tertentu untuk SDM perawatan seperti pengelasan, NDT, Alat Angkat Angkut.

ATURAN/ PERATURAN

Agar operator sarana perkeretaapian mengikuti

standar AAR: Wheel and Axle Manual section 2

Recommended Wheel Shop Practices nomor 3C8

atau manual instruksi untuk pemeliharaan dari

pabrikan pembuat sarana terkait dalam melakukan

penomoran/ penandaan pada as roda.

CLOSE Pemantauan as roda baik itu baru atau lama sudah dilakukan penomoran.

Sudah diinstruksikan untuk tidak menggunakan metode penomoran hard stamping di permukaan badan as

ATURAN/ PERATURAN

Memastikan agar as roda yang memiliki tanda yang

dicetak dengan menggunakan metode hard stamping

dan/atau cacat pada permukaan as roda agar tidak

digunakan kembali (scrap ) mengingat setelah

kejadian kecelakaan ini masih ditemukan adanya

tanda angka/ huruf dengan metode hard stamping

pada as roda sarana lainnya.

CLOSE Dilakukan pemeriksaan marking/ hard stamping pada as roda GB 50 Ton pada tanggal 1 s/d 10 Februari 2017 dan ditemukan sebanyak 8 (delapan) as roda

yang memiliki marking berupa tanda angka/nomor dibagian tengah.

Dilakukan pemeriksaan keretakan pada as roda GB 50 Ton pada bulan Januari 2017 hingga 28 Februari 2017 dengan jumlah pemeriksaan sebanyak 1595 as

roda dan ditemukan sebanyak 46 as roda yang retak.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Agar teknik inspeksi keretakan permukaan as roda

mengikuti Manual Pengoperasian dan Pemeliharaan

untuk Gerbong KKBW dan Standar AAR: Manual of

Standards and Recommended Practices (MSRP),

Section G-II, Wheel and Axle Manual (G-II Manual),

Recommended Wheel Shop Practices, Wheel Shop

Inspection.

OPEN Pemeriksaan rutin as roda menggunakan Teknik Non-Destructive Testing metode Ultrasonic Testing (UT) saat dilakukan perawatan P12, P24 dan P48.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

Pada tahun 2018, PT KAI telah melakukan pembelian UT Flaw Detector USM 36 (Surat pendistribusian peralatan ke Depo dan Balai Yasa serta pelatihan

penggunaan alat akan disampaikan).

PT KAI akan berkonsultasi dengan pabrikan Sarana terkait metode NDT yang sesuai untuk inspeksi keretakan permukaan as roda.

(KNKT masih membutuhkan data dukung dokumen rekomendasi pabrikan sarana terkait metode Teknik Non-Destructive Testing yang sesuai,

berdasarkan hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020)

ATURAN/ PERATURAN

Melakukan Uji Tak Rusak terlebih dahulu sebelum as

roda digunakan kembali untuk memastikan as roda

dalam kondisi baik (tidak cacat).

CLOSE - Pemeriksaan rutin as roda menggunakan Teknik Non-Destructive Testing metode Ultrasonic Testing (UT) saat dilakukan perawatan P12, P24 dan P48.

- Akan dilakukan koordinasi dengan manufaktur (INKA) perihal MI, Wheel & Axle dan lampirannya terutama mengenai metode NDT Test dengan MPI.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan bahwa semua standar dan manual

khususnya yang terkait dengan bogie gerbong di

penyelenggara perkeretaapian telah dipahami dan

diaplikasikan oleh semua personil yang ada di

lapangan.

CLOSE Pemantauan kegiatan perawatan di masing-masing daerah dan memastikan perawatan sesuai dengan standar yang diterbitkan oleh pabrikan (MI), tepat sesuai

siklus perawatan.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memberikan pelatihan kepada personil/ tenaga

perawatan sarana dalam hal pengetahuan penyebab

– penyebab kegagalan komponen sarana agar

perlakuan serupa tidak terulang kembali.

CLOSE - Pembinaan dan inspeksi ke daerah terkait budaya keselamatan.

- Safety Briefing (menjelaskan bahaya-bahaya di penomoran dengan metode hard stamping di as, kecuali di ujung as roda/end cap) setiap hari oleh KUPT

Sarana.

- Mapping potensi bahaya/hazard oleh KUPT dan di review oleh Quality Controller dan dibahas di unit sarana dan forum Safety Committee setiap bulan.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memberikan sertifikasi kepada personel Uji Tak Rusak

yang dilengkapi dengan sertifikat dari lembaga

sertifikasi yang berwenang sesuai SNI ISO 9712:2008

tentang Uji Tak Rusak – Kualifikasi dan Sertifikasi

Personel (ISO 9712:2005,IDT).

CLOSE Sertifikasi sudah dilakukan dengan bekerja sama dengan

PT. PRATITA PRAN CITRA.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan pengujian berkala jalan rel lengkung di St.

Jatinegara agar memenuhi kelaikan teknis dan

operasi sesuai dengan spesifikasi teknis jalur KA yang

ditetapkan dalam PM 60 Tahun 2012 tentang

Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api

CLOSE Telah dilakukan audit dan inspeksi secara berkala oleh Direktorat Keselamatan Perkeretaapian DJKA pada tanggal 23 -29 Agustus 2017 dan 17 - 20 Oktober

2017.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Mengevaluasi kembali periode perawatan berkala

jalan rel lengkung dengan mempertimbangkan

berbagai aspek.

CLOSE 1. Siklus pemeriksaan rel di lengkung diperketat.

2. Pemasangan rel gongsol di lengkung R<250m.

3. Penggantian rel aus maksimum.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Menetapkan standar kompetensi dan kecakapan

untuk Petugas Rumah Sinyal

CLOSE Saat ini sedang dilakukan revisi PM 5 Tahun 2017 terkait Petugas Pengoperasian Prasarana yang salah satunya mencakup yang mengatur kompetensi Petugas

Rumah Sinyal.

ATURAN/ PERATURAN

Memasukkan fatigue management program dalam

pengawasan pelaksanaan Sistem Manajemen

Keselamatan Perkeretaapian.

CLOSE Sudah diatur dalam Lampiran II terkait Pedoman Audit di dalam PM 69 Tahun 2018 tentang Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian. ATURAN/ PERATURAN

Membuat fatigue management program sebagai

bagian dari Sistem Manajemen Keselamatan

Perkeretaapian di lingkungan PT. Kereta Api

Indonesia (Persero).

CLOSE Dalam proses penyesuaian SMS mengacu pada PM 69 tahun 2018 termasuk didalamnya fatigue management program ATURAN/ PERATURANPT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

13 Anjlokan KRL 1479A di KM 2 +

200/300 EMPLASEMEN ST.

JATINEGARA DAOP I JAKARTA

15 Maret 2017

(KNKT 17.03.01.02)

14 Tabrakan antara KA 3029B

dengan KLB Lori V4/10165 dan

Lokomotif CC 2029014 di KM

116+150 Jalur I Empl. St.

Ketapang DIVRE IV

Tanjungkarang

20 Juni 2017

(KNKT.17.06.02.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia (Persero)

2016 JUMLAH

12 Anjlokan KA 3015 di Petak jalan

antara St. Ketapang - St.

Negararatu, Lampung

19 September 2016

(KNKT 16.09.06.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Page 12: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Meningkatkan pengawasan terhadap realisasi dinasan

PRS untuk menjamin bahwa petugas dimaksud

mendapat waktu istirahat yang cukup.

CLOSE Telah dikelurakan instruksi kepada semua QC dan KS dari VP Ops non crew tanggal 10 Agustus 2018 PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melaksanakan pelatihan bagi PRS secara bekala dan

berkesinambungan untuk menjamin petugas

melaksanakan tugasnya dengan tepat sesuai dengan

prosedur yang berlaku.

CLOSE PRS diwajibkan untuk mengikuti diklat POP dilaksanakan di Balai Pelatihan Agus Suroto Dago selama 18 hari mulai tahun 2018 serta dilakukan uji oleh diklat

dan memperoleh sertifikat lulus POP.

Dilaksanakan Diklap di daerah secara berkala dua kali dalam setahun. Untuk refresh tanda kecakapan dilakukan dua tahun sekali oleh QC dan Manops.

Diterbitkan SK DIreksi tentang tunjuk sebut bagi petugas ops prasarana pada April 2018.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memperbaiki PDPS St. Ketapang sesuai dengan

kondisi peralatan persinyalan khususnya di RS A St.

Ketapang.

CLOSE Telah ditetapkan PDPS untuk ops persinyalan pada jalur ganda St. Ketapang No. SK.EVP.DV.IV/KT.203/I/1/DV.4-2018 pada tanggal 22 Januari 2018,

ditandatangani oleh EVP Divre IV Tnk

ATURAN/ PERATURAN

Melakukan audit dan inspeksi terhadap kondisi

perawatan prasarana jalur kereta api serta

pengoperasian kereta api di wilayah Daop 1 Jakarta.

CLOSE Telah dilakukan Audit Khusus Perawatan dan Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian (Jalur dan Jembatan KA) wilayah Daop 1 Jakarta pada tanggal 27 Mei

2019 dimana hasil Audit tersebut juga sudah ditindaklanjuti dengan rapat di kantor pusat PT. KAI tanggal 18 Juni 2019 yang dihadiri oleh perwakilan dari PT.

KAI, DJKA, dan KNKT.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Meminta penyelenggara prasarana perkeretaapian

untuk mengajukan permohonan sertifikasi tenaga

perawatan prasarana yang belum memiliki sertifikat

keahlian.

CLOSE DJKA telah berkirim surat kepada PT. KAI dengan No. … tgl. … perihal percepatan

(note : masih menunggu surat dimaksud )

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Investigasi mendapatkan bahwa kondisi prasarana

(wesel) sudah tidak standar, sehingga KNKT

merekomendasikan untuk melakukan identifikasi dan

penilaian risiko terhadap kondisi perawatan prasarana

perkeretaapian di Daop I Jakarta sesuai Peraturan

Menteri Perhubungan Nomor: PM 60 Tahun 2012

Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api

OPEN Pada tahun 2018 telah melakukan pengadaan wesel baru jumlah 100 unit (sudah datang) dan proses pengadaan 2 unit wesel inggris. Proses pemasangan

tahun 2019.

Wesel 63A telah diganti dengan wesel ex emplasemen St. Tangerang sudut 1:8 tanggal 28 Des 2017.

Tiap bulan dilakukan update profil resiko yang dikoordinir oleh QC JJ yang dibahas dalam pertemuan Safety Commite tiap bulannya.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

- PT KAI Daop 1 Jakarta telah melakukan penggantian :

a. Wesel 63A di emplasemen St. Jakarta Kota.

b. Penggantian 2 wesel inggris 23B1/B2 dan 43B1/B2 dan telah dilakukan pada tanggal 23 – 25 Februari 2020

c. Program penggantian wesel inggris di empl jakk sebanyak 2 unit th 2020

- Membuat profil risiko terkait wesel tersebut.

(Dokumen terlampir)

(KNKT masih menunggu dokumen profil risiko, berdasarkan hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Terdapat temuan tentang prosedur perawatan yang

kurang sesuai, sehingga KNKT merekomendasikan

memeriksa kembali prosedur yang ada dan

melakukan kajian terkait perawatan prasarana

perkeretaapian serta pengoperasian kereta api di

Daop 1 Jakarta sesuai Peraturan Menteri

Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang

Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian;

OPEN Proses penyusunan dan review SOP perawatan jalan rel (sedang dalam proses permintaan tanggapan dari daerah)

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

PT KAI sedang menyusun SOP Pengelasan Lidah Wesel.

(KNKT masih menunggu data dukung dokumen SOP Pengelasan Lidah Wesel, berdasarkan hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengajuan permohonan sertifikasi tenaga

perawatan prasarana perkeretaapian yang belum

memiliki sertifikat keahlian dari Direktorat Jenderal

Perkeretaapian sesuai Peraturan Menteri

Perhubungan Nomor: PM 17 tahun 2017 tentang

Sertifikasi Tenaga Perawatan Prasarana

Perkeretaapian.

OPEN Permohonan telah diajukan ke DJKA, sampai saat ini jumlah pegawai tenaga perawatan prasaranan jalan rel dan jembatan DAOP 1 Jakarta yang telah

bersertifikasi sebanyak 193 dan yang dalam proses sebanyak 400. khusus untuk sertifikat operator las akan dimasukkan dalam persyaratan kontrak.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

- PT KAI Daop 1 Jakarta telah memiliki 193 tenaga perawatan prasarana perkeretaapian yang tersertifikasi dan 400 tenaga perawatan prasarana perkeretaapian

sedang dalam proses diajukan untuk sertifikasi.

- Berdasarkan SK Direksi …, Daop 1 Jakarta telah memiliki UPT Mekanik Ringan.

(KNKT masih menunggu data dukung dokumen pengajuan permohonan sertifikasi tenaga perawatan prasarana perkeretaapian yang belum memiliki

sertifikat keahlian dari Direktorat Jenderal Perkeretaapian sesuai Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 17 tahun 2017 tentang Sertifikasi Tenaga

Perawatan Prasarana Perkeretaapian, serta SK Direksi tentang UPT Mekanik Ringan, sesuai hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan Audit Sistem Manajemen Keselamatan

Perkeretaapian (SMKP) terhadap kondisi

pengoperasian dan perawatan prasarana

perkeretaapian di Daop 1 Jakarta sesuai dengan yang

ditetapkan dalam Peraturan Menteri Perhubungan

Nomor: PM 69 Tahun 2018 tentang Sistem

Manajemen Keselamatan Perkeretaapian (SMKP).

CLOSE Tanggapan DJKA (2 Maret 2020):

Direktorat Keselamatan DJKA telah melaksanakan :

1. Audit Khusus Perawatan dan Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian (Jalur dan Jembatan KA) Daop 1 Jakarta PT KAI (Persero) tahun 2019 sesuai dengan

Berita Acara yang tertanggal 29 Maret 2019.

2. Audit Keselamatan Perkeretaapian Daop 1 Jakarta yang ruang lingkupnya meliputi Manajemen Pelaksanaan Pemeriksaan dan Perawatan Prasarana

Perkeretaapian (Fasilitas Operasi KA) tertanggal 27 Mei 2019.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

1. Melakukan identifikasi dan penilaian resiko terhdap

kondisi perawatan prasarana perkeretaapian

khususnya di emplasemen stasiun yang

mengoperasikan wesel inggris.

OPEN Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

Akan disampaikan identifikasi dan penilaian resiko terhadap kondisi perawatan prasarana perkeretaapian khususnya di emplasemen stasiun yang

mengoperasikan wesel inggris.

(KNKT masih menunggu hasil identifikasi hazard dan penilaian resiko terhadap kondisi perawatan prasarana khususnya pada emplasemen stasiun

dengan wesel inggris)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

2. Memastikn torsi pengencangan seluruh jenis baut

yang terpasang di wesel sesuai dengan diameter dan

grade-nya untuk mengendalikan self-loosening pada

ikatan baut di wesel sehingga tujuan perawatan yaitu

mempertahankan kehandalan dapat tercapai.

CLOSE Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

Metode pengencangan baut yang diukur menggunakan kunci momen saat ini belum ada secara spesifik menurut wesel sesuai jenis. Namun besaran nilai torsi

pengencangan baut pada saat ini akan mengacu pada literatur sesuai ISO 898-1.

PRASARANA

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

16 Anjlok KA 1507 di Km 5+640

emplasemen St. Manggarai, Daop

1 Jakarta

3 Oktober 2017

(KNKT.17.10.04.02)

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

15 Anjlok KRL KA 1340 di KM 0+3/4

Empl St. Jakartakota DAOP 1

Jakarta

14 September 2017

(KNKT.17.09.03.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

14 Tabrakan antara KA 3029B

dengan KLB Lori V4/10165 dan

Lokomotif CC 2029014 di KM

116+150 Jalur I Empl. St.

Ketapang DIVRE IV

Tanjungkarang

20 Juni 2017

(KNKT.17.06.02.02)

Page 13: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

3. Memastikan komponen-komponen wesel di

emplasemen stasiun manggarai memenuhi

persyaratan yang diatur dalam ketentuan perawatan

jalan rel dengan lebar 1067 mm.

OPEN Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020):

Akan dikeluarkan kebijakan untuk pengecekan ulang dan pengembalian komponen wesel mendekati standar dari pabrikan.

(KNKT masih menunggu kesesuaian tanggapan dengan rekomendasi. Seharusnya ditanggapi dengan telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan

sesuai dengan spesifikasi teknis wesel yang dirawat serta komponen yang digunakan sesuai dengan spesifikasi wesel tersebut)

PRASARANA

Memastikan kestabilan jalan rel yang sedang

dilakukan perawatan angkatan geometri jalan rel

untuk menjamin keselamatan perjalanan kereta api

yang akan melewati lokasi perawatan.

CLOSE Untuk memastikan kestabilan jalan rel telah dilakukan perbaikan angkat lestreng hasil pemeriksaan baik jalan kaki maupun lokrit/bordesrit mulai tanggal 29 Nov

2017 sd 15 Des 2017

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Menambahkan ke dalam Pedoman Perawatan Jalan

Rel mengenai pekerjaan perawatan angkatan

geometri jalan rel yang spesifik untuk jalan rel di

perlintasan sebidang, termasuk membuat

dokumentasi hasil pengukuran geometri jalan rel

sebelum dan setelah dilakukan pekerjaan perawatan

sebagai bagian dari Sistem Manajemen Keselamatan

Perkeretaapian.

CLOSE Sudah dibuatkan SOP Perawatan geometri jalan rel di Perlintasan sebidang ditandatangani VP JJ (TIJ) ATURAN/ PERATURAN

Mengukur geometri jalan rel di lokasi kejadian pasca

terjadinya anjlokan agar dapat dilakukan penelitian

lebih lanjut mengenai penyebab kecelakaan.

CLOSE Telah dilakukan pemeriksaan paska kejadian PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan audit dan inspeksi terhadap kondisi

pengoperasian dan perawatan dari prasarana jalur

kereta api di wilayah DIVRE II Sumatera Barat.

CLOSE Akan dibuatkan surat ke KNKT penyampaian hasil audit.

(note : masih menunggu hasil Audit dimaksud )

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko

terhadap potensi anjlokan yang dapat disebabkan

oleh pengaruh skilu dan pelebaran dan penyempitan

lebar jalan rel di lengkung yang melebihi toleransi

geometri jalan rel yang dipersyaratkan dalam

Peraturan Menteri perhubungan Nomor: PM 60 Tahun

2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api

dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32

tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan

Prasarana Perkeretaapian;

CLOSE Telah dilakukan identifikasi bahaya terhadap potensi anjlokan akibat pengaruh skilu dan lebar jalur yang tidak sesuai baik jalur lurus maupun lengkung,

selanjutnya hasil temuan dituangkan dalam profil resiko yang selalu dibahas proses tindak lanjut perbaikannya dalam pertemuan safety commitee tiap bulan

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Segera melakukan perbaikan terhadap geometri jalur

kereta api pada lengkung nomor 15 petak jalan antara

St. Indarung – St. Pauhlima sesuai dengan ketentuan

yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri

perhubungan Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang

Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan

Menteri Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011

tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian;

CLOSE Telah dilakukan perbaikan dengan kontrak pihak ketiga terhadap geometri jalur KA pada lengkung nomor 15 petak jalan antara St. Indarung - St. Pauhlima :

a. Normalisasi jalur raya paska KKA (kontrak KL.702/XI/3/DV.2-2017 tanggal 17 Nov 2017) selesai.

b. Pengadaan balas batu pecah ukuran 2/6 wil divre II sb (17 nov 2018). on progress.

c. Angkat tinggi dan ecer balas di koridor Bukutputus - Indarung (18 Agustus 2018). On Progress.

PRASARANA

Memastikan tidak ada tumpahan pada saat pengisian

semen ke gerbong ketel di tempat pengisian muatan

semen sehingga tidak ada sisa semen yang tercecer

di gerbong yang dapat tumpah ke jalan rel pada saat

KA beroperasi.

CLOSE PT. KAI telah berkirim surat kepada PT. Semen Padang terkait pemasangan timbangan di tempat pengisisan. Surat No. KB.201/IX/1/KA-2018 tanggal 12

September 2018 perihal Perbaikan Timbangan di Indarung.

Untuk kebocoran semen sepanjang perjalanan telah dilakukan task force PT KAI dengan PT Semen Padang tanggal 30 Oktober 2018 pembahasan

pemasangan aspil gerbong klinker untuk mengatasi kebocoran pintu dan ditargetkan selesai 31 Desember 2018.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan audit dan inspeksi terhadap kondisi

pengoperasian dan perawatan dari prasarana jalur

kereta api dan sarana perkeretaapian di wilayah Daop

1 Jakarta.

CLOSE Akan dibuatkan surat ke KNKT penyampaian hasil audit.

(note : masih menunggu hasil Audit dimaksud )

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko

terhadap potensi anjlokan yang dapat disebakan oleh

pengaruh skilu dan pelebaran jalan rel di lengkung

yang melebihi toleransi geometri jalan rel yang

dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri perhubungan

Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang Persyaratan

Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan Menteri

Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang

Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian;

CLOSE Telah dilakukan identifikasi bahaya terhadap potensi anjlokan akibat pengaruh skilu dan lebar jalur yang tidak sesuai baik jalur lurus maupun lengkung,

selanjutnya hasil temuan dituangkan dalam profil resiko yang selalu dibahas proses tindak lanjut perbaikannya dalam pertemuan safety commite tiap bulan

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Anjlokan KA 1748 di KM 11+4/5 di

Empl. St. Jatinegara, DKI Jakarta,

Wilayah DAOP 1 Jakarta

30 Oktober 2017

(KNKT.17.10.07.02)PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

18 Anjlokan KLB V2/10212 di Empl.

St. Pauhlima Padang, DIVRE II

Sumatera Barat

25 Oktober 2017

(KNKT.17.10.06.02) PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

17 Anjlokan KA 2620 di KM

54+600/700 petak jalan antara St.

Mojokerto - St. Tarik DAOP 8

Surabaya

12 Oktober 2017

(KNKT.17.10.05.02)

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

16 Anjlok KA 1507 di Km 5+640

emplasemen St. Manggarai, Daop

1 Jakarta

3 Oktober 2017

(KNKT.17.10.04.02)

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

19

Page 14: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Segera melakukan perbaikan terhadap geometri jalur

kereta api pada lengkung nomor 5 di Km. 11 + 4/5

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan dalam

Peraturan Menteri perhubungan Nomor: PM 60 Tahun

2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api

dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32

tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan

Prasarana Perkeretaapian.

CLOSE Telah dilakukan pemeriksaan bersama dan perbaikan terhadap geometri jalur KA pada lengkung no. 5 KM 11+4/5 empl jatinegara tanggal 3 Nov 2017 sampai

30 Sept 2018

PRASARANA

Memastikan tiap bogie dalam susunan rangkaian

Train Set KRL memiliki distribusi tekanan berat roda

yang seimbang sebelum dioperasikannya Train Set

KRL;

CLOSE melakukan penimbangan kereta untuk memastikan saat setelah perawatan krl distribusi beban dalam satu gandar sesuai standar, mengacu pada checksheet

P24 dan P48 seri JR2015 dan metro6000

menerapkan standar susunan rangkaian sesuai dengan ketentuan PD 8B pasal 22 tentang penyusunan rangkaian.

PT KCI telah mengusulkan standar penyusunan stamformasi 8,10 dan 12 ke PT KAI surat no. 241/DU-TEK/KCI/XI/2017 perihal Permohonan penyesuaian PD 8

dan aturanterkait dengan sarana tanggal 15 Nov 2017

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020):

a. Pada bulan Maret tahun 2018, PT KCI telah melakukan pembelian alat penimbangan distribusi tekanan berat roda KRL yang berada di Balai Yasa KRL

Manggarai dan Balai Yasa Depok.

b. Penimbangan distribusi tekanan berat roda KRL dilakukan pada saat :

- Setelah pembubutan roda dan penggantian keping roda.

- Perawatan Berkala 24 Bulan (P24) dan 48 Bulan (P48).

- Perawatan Berkala 6 Bulan (P6) dilakukan pemeriksaan ketinggian dan apabila terdapat perbedaan ketinggian, akan dilanjutkan dengan penimbangan

distribusi tekanan berat roda KRL.

(Masih membutuhkan data dukung berupa SOP yang terkait penimbangan distribusi tekanan roda dan cheek sheet perawatan P6, P24 dan P48).

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT KCI no. 203/DU-OPS/KCI/VII/2020 tanggal 29 Juli 2020 perihal tanggapan laporan monitoring KNKT TW I:

- Terkait dengan pembentukan SOP penimbangan distribusi tekanan roda, telah dilakukan review, revisi dan update pada tahun 2020. Dokumen tersebut

tertuang dalam dokumen Instruksi Kerja (IK) frame bogie nomor IK.KCI.0557 dan checksheet perawatan P6, P24 & P48.

- Penimbangan distribusi tekanan berat roda KRL tertuang dalam dokumen Instruksi Kerja (IK) Bubut Roda nomor IK.KCI.0559.

- Dokumentasi atau foto alat penimbangan distribusi roda dan pada saat penggunaan + checksheet. (dokumen terlampir).

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengembalikan karakteristik mekanikal komponen

dalam sistem suspensi bogie KRL sesuai dengan nilai

yang dipersyaratkan dalam ketentuan spesifikasi

teknis dan desain manufaktur pada tiap seri Train Set

KRL;

CLOSE Program normalisasi dan pengawasan ketinggian rubber bonded kereta untuk memastikan kereta yang sedang dinas sesuai standar, mengacu pada

checksheet P24 dan P48 seri JR205 dan metro6000

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020):

- Memastikan dalam proses perawatan bahwa komponen rubber bonded dalam satu sistem suspensi bogie KRL sesuai dengan peruntukan untuk kereta jenis

Trailer (T) dan untuk kereta jenis Motor (M).

- Pemantauan dalam operasional terkait ketinggian/ defleksi (Perawatan 6 Bulan/P6)

Masih membutuhkan data dukung:

- Cara pembacaan pengkodean komponen rubber bonded

- Standar selisih perbedaan ketinggian/defleksi

- SOP perawatan bogie pada saat overhaul .

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT KCI no. 203/DU-OPS/KCI/VII/2020 tanggal 29 Juli 2020 perihal tanggapan laporan monitoring KNKT TW I:

- Perawatan bogie pada saat overhaul tertuang dalam dokumen Instruksi Kerja (IK) Bogie nomor IK.KCI.OH.086 dan Instruksi Kerja (IK) Frame Bogie

IK.KCI.0557.

- Lembar checksheet standar selisih perbedaan ketinggian/defleksi rubber bonded tertuang pada checksheet P6 perawatan nomor FR.KCI.0511. (dokumen

terlampir).

SARANA

Melakukan kajian komprehensif mengenai dinamika

sarana perkeretaapian untuk seluruh tipe seri Train

Set KRL yang dioperasikan oleh PT. KCI.

CLOSE dalam tahap penjajakan kontrak dengan Monash University dengan lingkup kontrak……

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020):

PT KCI akan melakukan koordinasi dengan Direktorat Keselamatan dan Keamanan PT KAI mengenai tindaklanjut pelaksanaan kajian komprehensif dinamika

sarana perkeretaapian untuk seluruh tipe seri KRL yang dioperasikan oleh PT KCI.

(Akan disampaikan dokumen persuratan terkait)

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT KCI no. 203/DU-OPS/KCI/VII/2020 tanggal 29 Juli 2020 perihal tanggapan laporan monitoring KNKT TW I:

-PT KCI akan menyampaikan dokumen persuratan terkait tindak lanjut pelaksanaan kajian komperehensif dinamika sarana perkeretaapian untuk seluruh tipe

seri KRL yang dioperasikan oleh PT KCI.

- Surat pengajuan kajian komperehensif ke Monash University untuk seluruh tipe KRL tertuang dalam surat rencana konsultasi dengan pihak IRT atau Monash

University bidang sarana dengan nomor surat KS.101/IV/2/KA-2018, tertanggal 16 April 2018.

- Surat undangan rapat berkaitan MoU antara KCI dengan IRT/Monash University nomor 02/CE/Tek-Sar/KCI/I/2019, tertanggal 8 Januari 2019 (dokumen

terlampir).

Tanggapan dalam surat Plt. President Director PT KCI no. 111/DU-OPS/KCI/IV/2021 tanggal 19 April 2021 perihal TL rekomendasi kecelakaan perkeretaapian:

a. PT KCI sudah melakukan pertemuan dengan PT MRT pada tanggal 12 April 2021 untuk melakukan diskusi mengenai wheelset yang terdiri atas profil roda,

jarak roda (back to back) KRL 990 mm dengan kesimpulan tidak ada permasalahan kondisi sarana KRL dari Jepang yang digunakan di Indonesia dengan track

yang ada di Indonesia;

b. PT KCI akan melakukan kerja sama dengan PT INKA guna menganalisa secara komperehensif interaksi antara sarana KRL dengan track lebar 1067 mm di

Indonesia.

Tanggapan PT KCI pada rapat 23 September 2021:

Melakukan kerjasama dengan anak perusahaan PT INKA (Persero) yaitu PT REKAINDO untuk melakukan kajian Back to Back Roda KRL, Wheel Load

Unbalance dan kajian terhadap parameter wesel Inggris serta lengkung curve (proses pengadaaan)

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

2017 JUMLAH

Anjlokan KA 1748 di KM 11+4/5 di

Empl. St. Jatinegara, DKI Jakarta,

Wilayah DAOP 1 Jakarta

30 Oktober 2017

(KNKT.17.10.07.02)PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

PT. Kereta

Commuter Indonesia

19

Page 15: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan

dan perawatan prasarana perkeretaapian khususnya

terkait dengan permasalahan terhadap pemasangan

dan perawatan wesel.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengevaluasi kembali peraturan yang terkait dengan

prosedur dan tata cara pemasangan dan perawatan

jalan rel di wesel khususnya terhadap komponen-

komponen wesel sehingga pemeriksaan dan

perawatan wesel sesuai dengan ketentuan desain

dan persyaratan teknis dari tipe wesel dan beban

rencana operasi kereta api.

OPEN ATURAN/ PERATURAN

Mengkaji dan mengevaluasi kembali pemeriksaan dan

perawatan jalan rel yang telah dilakukan di wesel

berdasarkan kondisi pembebanan dan frekuensi

perjalanan kereta api, kecepatan kereta api, geometri

dari jalur wesel, karakteristik material dari komponen

di jalur wesel, kondisi alam/lingkungan di sekitar

stasiun, window time

untuk perawatan, peralatan dan perlengkapan yang

digunakan untuk perawatan, serta jumlah tenaga

perawatan dan kompetensi tenaga perawatan yang

dibutuhkankan untuk melakukan perawatan di wesel.

OPEN ATURAN/ PERATURAN

Banyak ditemukan kondisi komponen-komponen

wesel yang telah aus, bantalan kayu lapuk dan ballas

kurang di Emplasemen Stasiun Bandung yang

berisiko terhadap keselamatan operasional kereta api

sehingga diperlukan penggantian dan

perbaikan terhadap kondisi tersebut.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan torsi atau momen pengencangan seluruh

jenis baut yang terpasang di wesel sesuai dengan

diameter dan grade bautnya untuk mengendalikan

self-loosening pada ikatan baut sehingga tujuan

perawatan yaitu mempertahankan kehandalan dapat

tercapai.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan kondisi seluruh komponen-komponen

wesel telah memenuhi persyaratan yang diatur dalam

ketentuan perawatan jalan rel dengan lebar 1067 mm.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan kalibrasi alat uji kekuatan throwing, trailing

dan resistant untuk motor wesel secara berkala.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan perbaikan terhadap kondisi pertinggian

jalan rel di Depo perawatan sarana perkeretaapian

untuk keperluan pemeriksaan dan perawatan sarana

perkeretaapian sehingga tidak terdapat perbedaan

ketinggian antar rel.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan pembinaan dan pengawasan secara

berkesinambungan terhadap pengoperasian

dan perawatan sarana kereta untuk menjamin

keselamatan operasi KA Bandara Soekarno-Hatta.

OPEN Sudah dilaksanakan audit Railink pada tanggal…………..

(note : KNKT akan melakukan Klarifikasi dan Verifikasi )

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020):

Direktorat Keselamatan Ditjen Perkeretaapian akan menyampaikan data dukung hasil audit di PT Railink dan pengujian Sarana dan Prasarana KA yang terkait

dengan operasi KA Bandara Soekarno-Hatta.

(KNKT masih menunggu data dukung hasil audit di PT Railink dan pengujian Sarana dan Prasarana KA yang terkait dengan operasi KA Bandara

Soekarno-Hatta, berdasarkan hasil rapat pada tanggal 2 Maret 2020)

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian telah melaksanakan audit PT Railink pada tanggal 12 – 15 September 2018

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan bahwa semua sarana KA yang

dioperasikan selalu memenuhi standar kelaikan

operasi serta standar pelayanan yang dipersyaratkan

dalam Perundang-undangan

Perkeretaapian dan standar dari pabrikan.

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

PT Kereta Api

Indonesia (Persero)

21 Gangguan Operasi KA Bandara

KA 7160 (TS-3) Emplasemen

Stasiun Batu Ceper Tangerang

DAOP I Jakarta

1 Maret 2018

(KNKT.18.03.02.02)

PT. Railink 1. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi

dan perbaikan terhadap sarana KA yang dioperasikan (Surat dari PT INKA ke PT. Railink

nomor: SD-70/343/INKA/2018, tanggal 3 Oktober 2018).

2. Telah memastikan bahwa semua sarana KA yang dioperasikan telah memenuhi standar

kelaikan operasi dan standar pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang-undangan

Perkeretaapian (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/376/X/2018, tanggal 3

Oktober 2018).

3. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) terutama yang berhubungan dengan

penanganan keadaan darurat (Emergency Response Procedure), yaitu sebagai berikut:

a. SOP nomor RL/SOP-OPS/07/I/2018 tentang Announcement di atas KA Bandara.

b. SOP nomor RL/SOP-OPS/08/I/2018 tentang Evakuasi Kondisi Darurat di atas KA

Bandara.

c. SOP nomor RL/SOP-OPS/09/I/2018 tentang Awak Sarana jika terjadi gangguan di atas

KA Bandara.

d. SOP nomor RL/SOP-OPS/10/I/2018 tentang Penyampaian Prosedur Peralatan

Keselamatan di Atas KA Bandara.

4. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) melakukan pendidikan dan pelatihan untuk

meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana Perkeretaapian

dan Teknisi Kereta Api (TKA) terkait pengoperasian KA Bandara termasuk penanganan

kondisi emergensi (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/089/III/2018, tanggal

12 Maret 2018).

5. Telah meminta kepada pihak pabrikan, PT. INKA (Persero) untuk penyediaan Tenaga Ahli

KA Bandara selama masa transisi untuk pendampingan dalam operasional KA Bandara

(Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/120A/III/2018, tanggal 30 Maret 2018).

6. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) memberikan pelatihan kepada Awak Sarana

Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan

teknologi kereta api yang semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem

digital (Surat Permintaan PT. Railink, nomor surat: RL/ND/DEPO-JKT/002/VII/2018,

tanggal 21 Juli 2018).

Anjlok KA 20

KM 155+134 Emplasemen Stasiun

Bandung

DAOP 2 Bandung

24 Januari 2018

(KNKT.18.01.01.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Pada rapat tindak lanjut rekomendasi KNKT yang dilaksanakan tanggal 27 November 2019 di Bekasi, DJKA menyampaikan tanggapan sebagai berikut:

1. Melakukan peningkatan keselamatan dengan pelaksanaan joint inspection dan melakukan koordinasi terkait perawatan jalan rel di wesel dengan melibatkan

pihak operator;

2. Melakukan pengawasan dalam pelaksanaan pemasangan dan perawatan jalan rel di wesel untuk menjamin kelaikan kembali fungsi wesel yang terpasang

terutama komponen-komponen yang terdapat di wesel;

3. Melakukan inventarisasi, identifikasi dan pengawasan terhadap kondisi wesel yang dioperasikan serta perlunya pengawasan terkait perizinan perubahan

stamformasi rangkaian KA oleh penyelenggara sarana perkeretaapian pada saat pengoperasian rangkaian KA.

Pada rapat tanggal 2 Maret 2020, Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretaapian menyampaikan akan memberikan data dukung terkait tanggapan terhadap

rekomendasi KNKT dimaksud.

(KNKT masih menunggu data dukung terkait rekomendasi dimaksud dari Direktorat Prasarana Perkeretaapian, DJKA Kemenhub)

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Terkait rekomendasi tersebut Direktorat Prasarana Perkeretaapian menanggapi sebagai berikut:

1) Sedang dilakukan upaya peningkatan kualitas pemeriksaan dengan memperbaiki manajemen pengelolaan pemeriksaan dan akan menyusun tata cara

pemeriksaan yang dilakukan melalui Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian Milik Negara (IMO);

2) Melalui aplikasi MOP5 dan SIP4MN yang sudah dibangun Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian Milik Negara (IMO) diharapkan

tenaga pemeriksa dapat melakukan inputin data ke aplikasi sehingga dapat meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan dan perawatan prasarana

perkeretaapian.

20

Page 16: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Memastikan pelaksanaan Standar Operasional

Prosedur (SOP) terutama yang berhubungan dengan

penanganan keadaan darurat (Emergency Response

Procedure).

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengajuan sertifikasi serta

menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang

berkesinambungan untuk menjaga kompetensi SDM

petugas operasional yaitu Awak Sarana

Perkeretaapian serta Teknisi Kereta Api (TKA).

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memberikan dukungan teknis dan non teknis agar

semua sarana KA yang dioperasikan selalu memenuhi

standar kelaikan operasi dan standar pelayanan yang

dipersyaratkan dalam Perundang-undangan

Perkeretaapian.

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Bombardier Transportation agar memastikan improved

software protection dan perbaikan terkait yang telah

dilakukan dapat mencegah kejadian gangguan

serupa terulang.

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan agar pendidikan dan pelatihan yang

diselenggarakan dapat meningkatkan kompetensi

SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana

Perkeretaapian serta Teknisi Kereta Api (TKA).

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memberikan dukungan selama masa transisi antara

lain dengan menyediakan Tenaga Ahli

Teknologi KA Bandara untuk pendampingan dalam

operasional KA Bandara, sehingga apabila terjadi

gangguan operasional dapat segera diatasi.

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan

prasarana dan tenaga pemeriksa prasarana di

lingkungan Daop I Jakarta terutama yang membidangi

listrik

OPEN Akan dilakukan rapat dgn Daop 1 jakarta terkait tenaga perawat prasarana dan tenaga pemeriksa Tgl 7 Feb 2019.

(note : KNKT akan melakukan Klarifikasi dan Verifikasi )

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020):

Direktorat Keselamatan Ditjen Perkeretaapian akan melakukan pengecekan terkait dengan apakah telah dibedakan sertifikasi tenaga perawatan prasarana dan

tenaga pemeriksa prasarana yang khusus membidangi listrik.

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Tenaga pemeriksa dan tenaga perawatan prasarana telah diatur dalam PM 8 tahun 2017 dan PM 9. Direktorat Keselamatan Perkeretaapian akan

memprogramkan penyusunan peraturan tentang sertifikasi tenaga perawatan prasarana dan tenaga pemeriksa prasarana yang khusus membidangi listrik.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengkoneksikan Supervisory Control and Data

Acquisition (SCADA) yang berada di Manggarai ke

gardu-gardu lintas Tanahabang - Rangkasbitung

CLOSE Terkait koneksi SCADA, Direktorat Prasarana Perkeretaapian telah memberikan tanggapan melalui Nota Dinas nomor: 75/ND/K3/DJKA/IV/2019 bahwa jaringan

SCADA untuk lintas Tanah Abang - Rangkas Bitung sudah terkoneksi dan dalam kondisi baik, sedangkan untuk Gardu Traksi Tigaraksa, Citeras, Lebak dan

Rangkasbitung direncanakan akan diinterkoneksikan pada tahun 2019 oleh PT. KAI.

PRASARANA

Membuat prosedur perbaikan terhadap jaringan

transmisi tenaga listrik (catenary) apabila terdapat

gangguan

CLOSE 1. Sesuai Peraturan Dinas 13C Jilid I (PD 13C Jilid I) Ketentuan Umum Instalasi Listrik Aliran Atas Arus Searah dengan Tegangan 1500 Vdc, menunjuk paragraf

5 penanggulangan gangguan teknis jaringan catenery pasal 49 ayat (1), (2), (3), dan (4) perihal gangguan teknis pada jaringan catenary yang disebabkan oleh

:

a. Pantograf tersangkut jaringan LAA

b. Kawat LAA putus, atau

c. Tertimpa pohon tumbang

2. Peraturan Direksi PT KAI (Persero) Nomor: PER.T/KL.104/I/3/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 tentang Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan Tugas

dan Tanggung Jawab Pemeriksaan dan Perawatan Signaling, Telecomunication, and Electricity Nomor. DOK: STE SOP-Resor-13 SOP 26.0 Penanganan

Gangguan

ATURAN/ PERATURAN

PT. Industri Kereta

Api (Persero)

1. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi

dan perbaikan terhadap sarana KA yang dioperasikan (Surat dari PT INKA ke PT. Railink

nomor: SD-70/343/INKA/2018, tanggal 3 Oktober 2018).

2. Melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan terhadap sarana TS-3

(KA7160) pada saat standstill testing / trial run TS3 pada 14 Maret 2018 dan extended

simulator testing pada 17 Maret 2018, yaitu sebagai berikut:

a. Bombardier Transportation melakukan improved software protection berupa update

sequence auto restart CCU ketika terjadi Flicker shutdown termasuk untuk semua

trainset KA Bandara Soetta (update new software CCU : 1.1.0.0), hal tersebut bertujuan

sebagai mengantisipasi kemungkinan kesalahan akibat kondisi lingkungan dan

operasional.

b. PT. INKA (Persero) bersama Bombardier Transportation telah mengadakan pengecekan

ulang terhadap semua kemungkinan yang menyebabkan traction safe loop failure serta

telah menjelaskan kejadian pada saat catenary 0 Volt dan sistem wiring yang digunakan

dalam sarana KA.

3. Telah memastikan bahwa semua sarana KA yang dioperasikan telah memenuhi standar

kelaikan operasi dan standar pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang-undangan

Perkeretaapian (Surat dari PT INKA ke PT. Railink nomor: SD-70/343/INKA/2018,

tanggal 3 Oktober 2018 serta Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/376/X/2018,

tanggal 3 Oktober 2018).

4. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink melakukan pendidikan dan pelatihan untuk

meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana Perkeretaapian

dan Teknisi Kereta Api (TKA) terkait pengoperasian KA Bandara termasuk penanganan

kondisi emergensi (Surat PT INKA ke PT. Railink nomor: SD-14/343/INKA/2019, tanggal

18 Januari 2019).

5. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink memberikan pelatihan kepada Awak Sarana

Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan

teknologi kereta api yang semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem

digital.

6. Menyediakan tenaga ahli KA Bandara selama masa transisi untuk pendampingan dalam

operasional KA Bandara.

22 Kejadian Patahnya Pantograph KA

2030 KRL di Km 27+6 Petak Jalan

antara St. Sudimara - St. Serpong

DAOP I Jakarta

3 Maret 2018

(KNKT.18.03.03.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

21 Gangguan Operasi KA Bandara

KA 7160 (TS-3) Emplasemen

Stasiun Batu Ceper Tangerang

DAOP I Jakarta

1 Maret 2018

(KNKT.18.03.02.02)

PT. Railink 1. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi

dan perbaikan terhadap sarana KA yang dioperasikan (Surat dari PT INKA ke PT. Railink

nomor: SD-70/343/INKA/2018, tanggal 3 Oktober 2018).

2. Telah memastikan bahwa semua sarana KA yang dioperasikan telah memenuhi standar

kelaikan operasi dan standar pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang-undangan

Perkeretaapian (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/376/X/2018, tanggal 3

Oktober 2018).

3. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) terutama yang berhubungan dengan

penanganan keadaan darurat (Emergency Response Procedure), yaitu sebagai berikut:

a. SOP nomor RL/SOP-OPS/07/I/2018 tentang Announcement di atas KA Bandara.

b. SOP nomor RL/SOP-OPS/08/I/2018 tentang Evakuasi Kondisi Darurat di atas KA

Bandara.

c. SOP nomor RL/SOP-OPS/09/I/2018 tentang Awak Sarana jika terjadi gangguan di atas

KA Bandara.

d. SOP nomor RL/SOP-OPS/10/I/2018 tentang Penyampaian Prosedur Peralatan

Keselamatan di Atas KA Bandara.

4. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) melakukan pendidikan dan pelatihan untuk

meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana Perkeretaapian

dan Teknisi Kereta Api (TKA) terkait pengoperasian KA Bandara termasuk penanganan

kondisi emergensi (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/089/III/2018, tanggal

12 Maret 2018).

5. Telah meminta kepada pihak pabrikan, PT. INKA (Persero) untuk penyediaan Tenaga Ahli

KA Bandara selama masa transisi untuk pendampingan dalam operasional KA Bandara

(Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/120A/III/2018, tanggal 30 Maret 2018).

6. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) memberikan pelatihan kepada Awak Sarana

Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan

teknologi kereta api yang semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem

digital (Surat Permintaan PT. Railink, nomor surat: RL/ND/DEPO-JKT/002/VII/2018,

tanggal 21 Juli 2018).

Page 17: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Membuat prosedur penyambungan untuk mesengger

wire pada satu gawang (mid-span splices atau full

tension spilces/joints) dengan menggunakan

compression sleeve untuk mencegah resistensi

berlebih pada sambungan

CLOSE Telah dibuat dan sosialisasi SOP oleh Senior Manager LAA:

a. Nomor 26/LAA/III/2018 tanggal 12 Maret 2018 tentang Penanggulangan Gangguan Kawat Mesenger dan Trolley Putus

b. Nomor 27/LAA/XII/2018 tanggal 11 Desember 2018 tentang Penyambungan Kawat Messenger

ATURAN/ PERATURAN

Membuat prosedur pemasangan sambungan

mesengger wire dengan temporary clamp (termasuk

batasan waktunya) dengan memperhatikan material

bahan mesengger wire

CLOSE Pemasangan temporary clamp sudah diatur dalam SOP Penyambungan Kawat Messenger Nomor 27/LAA/XII/2018 tanggal 11 Desember 2018, untuk batasan

waktu temporary clamp maksimal 6 (enam) bulan

ATURAN/ PERATURAN

Mencatat dengan detail temuan hasil pemeriksaan

jaringan catenary (terutama sambungan) pada buku

perawatan LAA serta tindak lanjutnya

CLOSE Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) Nomor PER.T/KI.105/I/1/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 Pedoman Pemeriksaan dan Perawatan Signaling,

Telecomunication and Electricity Jilid 2 Pedoman Pemeriksaan dan Perawatan Electricity, temuan hasil pemeriksaan tertuang pada format checklist dibawah ini

yang terdapat disetiap resor LAA:

a. Instruksi kerja Permeriksaan Perawatan Jaringan Catenery 1 bulanan

b. Instruksi kerja pemeriksaan detil peralatan jaringan catenery 3 bulanan

Akan diterbitkan instruksi kepada SM, QC LAA untuk melakukan pengawasan terkait pencatatan hasil pemeriksaan jaringan catenary dan tindaklanjut

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengawasan terhadap keselamatan

prasarana perkeretaapian khususnya permasalahan

kehandalan kualitas sambungan rel pada sambungan

rel dengan menggunakan sambungan baut.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengevaluasi kembali peraturan yang terkait dengan

standar, prosedur dan tata cara pemasangan dan

perawatan jalan rel khususnya terhadap komponen –

komponen yang terdapat pada sambungan rel

dengan menggunakan sambungan baut.

OPEN ATURAN/ PERATURAN

Memastikan nilai torsi pengencangan sambungan

baut pada jalan rel sesuai dengan grade baut yang

digunakan untuk mengendalikan self loosening pada

sambungan baut sehingga tujuan perawatan yaitu

mempertahankan kehandalan dapat tercapai.

OPEN PRASARANA

Memastikan untuk tidak menggunakan pemotong pijar

dalam pengerjaaan pemotongan dan pelubangan rel

sesuai dengan Buku 6A Seri Perjana 2012: Metode

Kerja Perawatan Jalan Rel yang dikeluarkan oleh PT.

Kereta Api Indonesia (Persero).

OPEN PRASARANA

Melakukan pemeriksaan Uji Tak Rusak (UTR) atau

pemeriksaan dengan metoda lainnya pada

sambungan yang telah terpasang dengan tujuan

untuk memastikan tidak adanya retakan pada rel di

daerah sambungan yang tertutup dengan pelat

sambung.

OPEN PRASARANA

Melakukan inspeksi terhadap kondisi perawatan

prasarana di wilayah Divre IV Tanjungkarang

CLOSE Tanggapan surat DJKA no. UM.006/I/1/K5/DJKA/2021 tanggal 6 Januari 2021 perihal tindak lanjut rekomendasi keselamatan terhadap draft laporan akhir KNKT

KA 3031C:

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian telah memprogramkan kegiatan inspeksi keselamatan

terhadap kondisi perawatan prasarana di wilayah Divre IV Tanjungkarang pada tahun 2021.

PRASARANA

Meningkatkan pengawasan terhadap kompetensi

petugas perawatan sarana KA untuk angkutan

Babaranjang

CLOSE Tanggapan surat DJKA no. UM.006/I/1/K5/DJKA/2021 tanggal 6 Januari 2021 perihal tindak lanjut rekomendasi keselamatan terhadap draft laporan akhir KNKT

KA 3031C:

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian telah memprogramkan kegiatan pemeriksaan dan

evaluasi kompetensi SDM, sertifikasi kelaikan sarana dan prasarana perkeretaapian terhadap

kompetensi petugas perawatan sarana KA untuk angkutan Babaranjang pada tahun 2021.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan perbaikan terhadap geometri jalur kereta

api pada lengkung no. 73 petak jalan antara St.

Sukamerindu - St. Tanjungrambang sesuai dengan

ketentuan yang dipersyaratkan dalam Peraturan

Menteri Perhubungan Nomor 60 Tahun 2012 Tentang

Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan

Menteri Perhubungan Nomor 32 Tahun 2011 tentang

Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana

Perkeretaapian

OPEN PRASARANA

Memastikan agar perawatan sarana gerbong telah

memenuhi standar sesuai dengan

Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 17 Tahun

2011 tentang Standar, Tata Cara

Pengujian dan Sertifikasi Kelaikan Gerbong serta

Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 24

Tahun 2015 tentang Standar Keselamatan

Perkeretaapian

OPEN SARANA

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Anjlokan KA 3031C di Km 308+031

petak jalan antara St.

Tanjungrambang – St.

Sukamerindu 17 Maret 2018

(KNKT.18.03.05.02)

PT. Kereta Api

Indonesia (Persero)

24

PT. Kereta Api

Indonesia (Persero)

23 Rel Patah Di KM 49+3/4 Petak

Jalan Antara St. Cilebut - St.

Bogor DAOP I Jakarta

7 Maret 2018

(KNKT.18.03.04.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020):

Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretaapian akan menyampaikan tindaklanjut rekomendasi.

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Terkait rekomendasi tersebut Direktorat Prasarana

Perkeretaapian menanggapi sebagai berikut:

1) Sedang dilakukan upaya peningkatan kualitas pemeriksaan dengan memperbaiki manajemen pengelolaan pemeriksaan dan akan menyusun tata cara

pemeriksaan yang dilakukan melalui Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana

Perkeretaapian Milik Negara (IMO);

2) Melalui aplikasi MOP5 dan SIP4MN yang sudah dibangun Satker Perawatan dan Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian Milik Negara (IMO) diharapkan

tenaga pemeriksa dapat melakukan inputin data ke aplikasi sehingga dapat meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan dan perawatan prasarana

perkeretaapian.

22 Kejadian Patahnya Pantograph KA

2030 KRL di Km 27+6 Petak Jalan

antara St. Sudimara - St. Serpong

DAOP I Jakarta

3 Maret 2018

(KNKT.18.03.03.02)

PT. Kereta Api

Indonesia

(Persero)

Page 18: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Mengevaluasi kembali Profil Risiko Keselamatan di

Wilayah Resor JR IV.24 Airasam, agar

tindak lanjut yang dilakukan dapat menurunkan

Tingkat Risiko

OPEN PRASARANA

Meningkatkan kompetensi petugas yang berwenang

melakukan identifikasi hazard dan

penilaian risiko

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan bahwa proses pengukuran perangkat

roda telah sesuai dengan SOP yang

berlaku dan menggunakan peralatan yang terkalibrasi

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memasang sistem pendeteksi anjlokan pada

rangkaian sarana perkeretaapian dan/atau

sistem yang dapat memberikan peringatan awal ke

awak sarana perkeretaapian agar proses

pengereman dapat langsung dilakukan sesaat setelah

terjadinya anjlokan kereta api untuk

mengurangi tingkat kerusakan prasarana dan sarana

perkeretaapian akibat anjlokan

OPEN SARANA

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan pembinaan dan pengawasan yang

berkelanjutan terhadap pengoperasian dan perawatan

sarana kereta untuk menjamin keselamatan dan

kehandalan operasi LRT Sumatera Selatan

OPEN SARANA

Memastikan untuk melakukan uji coba kesiapan

operasi pelayanan komersial (Trial-run/Burn-in/Testing

& Commissioning) sebelum beroperasi secara

komersil termasuk untuk produk selanjutnya, dengan

tujuan untuk mengetahui kehandalan serta system

integration keseluruhan sistem sarana serta integrasi

dengan keseluruhan sistem prasarana sesuai

peraturan/standar serta recommended practice yang

telah ada

OPEN Tanggapan PT INKA (Persero) pada rapat 23 September 2021:

Endurance test sudah dilakukan PT INKA (Persero) pada proyek selanjutnya yaitu:

a) 4 TS KRDE; b) LRT Jabodebek; c) Revitalisasi 10 TS KRL

SARANA

Memastikan untuk melakukan pengawasan dan

perbaikan yang berkelanjutan agar tindakan -

tindakan keselamatan yang telah dilakukan dapat

berjalan dengan efektif

OPEN Tanggapan PT INKA (Persero) pada rapat 23 September 2021:

Melakukan perawatan sarana secara berkala dan uji kelaikan tahunan dari regulator (DJKA)

SARANA

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Melakukan pembinaan dan pengawasan yang

berkelanjutan terhadap pengoperasian dan perawatan

sarana kereta untuk menjamin keselamatan dan

kehandalan operasi LRT Sumatera Selatan

OPEN SARANA

Memastikan untuk melakukan uji coba kesiapan

operasi pelayanan komersial (Trial-run/Burn-in/Testing

& Commissioning) sebelum beroperasi secara

komersil termasuk untuk produk selanjutnya, dengan

tujuan untuk mengetahui kehandalan serta system

integration keseluruhan sistem sarana serta integrasi

dengan keseluruhan sistem prasarana sesuai

peraturan/standar serta recommended practice yang

telah ada

OPEN Tanggapan PT INKA (Persero) pada rapat 23 September 2021:

Endurance test sudah dilakukan PT INKA (Persero) pada proyek selanjutnya yaitu:

a) 4 TS KRDE; b) LRT Jabodebek; c) Revitalisasi 10 TS KRL

SARANA

Memastikan untuk melakukan pengawasan dan

perbaikan yang berkelanjutan agar tindakan –

tindakan keselamatan yang telah dilakukan dapat

berjalan dengan efektif

OPEN Tanggapan PT INKA (Persero) pada rapat 23 September 2021:

Melakukan perawatan sarana secara berkala dan uji kelaikan tahunan dari regulator (DJKA)

SARANA

Melakukan pengawasan terhadap kondisi

pengoperasian KA Babaranjang khususnya terhadap

frekuensi perjalanan kereta api, kecepatan kereta api

dan distribusi beban muatan

batubara yang diangkut oleh rangkaian KA

Babaranjang;

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengawasan pada sarana perkeretaapian

yang beroperasi khususnya terhadap kondisi

pemeriksaan dan perawatan dari perangkat roda.

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Anjlokan KA 3031C di Km 308+031

petak jalan antara St.

Tanjungrambang – St.

Sukamerindu 17 Maret 2018

(KNKT.18.03.05.02)

PT. Kereta Api

Indonesia (Persero)

24

a. Melakukan kajian komprehensif atas pengoperasian KA Babaranjang yang semula terdiri

dari 40 (empat puluh) rangkaian gerbong datar muatan batubara menjadi 60 (enam puluh)

rangkaian gerbong;

b. Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan sarana perkeretaapian yang beroperasi

yang dilakukan melalui program inspeksi dan audit keselamatan;

c. Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan sarana perkeretaapian, khususnya

untuk manajemen perawatan sarana perkeretaapian di PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

di Divre IV Tanjungkarang.

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020):

Direktorat Sarana Ditjen Perkeretaapian:

1. Dirjen Perkeretaapian telah mengirimkan surat kepada Dirut PT KAI (Persero) dan Dirut PT Bukit Asam Nomor IK.003/B.1/DJKA/20 tanggal 3 Januari 2020

perihal tindaklanjut rekomendasi KNKT.

2. Laporan verifikasi tindaklanjut hasil rekomendasi KNKT terhadap anjlokan KA 3003D Babaranjang di St. Durian tanggal 25 Oktober 2019.

3. Laporan pelaksanaan kegiatan Bimtek dengan tema Pengetahuan Teknis Perawatan Bearing pada Sarana Perkeretaapian tanggal 4-6 Februari 2020.

26 Gangguan Operasi LRT Sumsel

KA 43 (TS-7) di KM 20+4/5 petak

jalan antara St. Jakabaring – St.

Polresta, Divre III Palembang,

Sumatera Selatan

12 Agustus 2018

(KNKT.18.08.08.02)PT Industri Kereta

Api (Persero)

27 Anjlok KA 3003D

Emplasemen St. Durian

Sumatera Selatan

DIVRE IV Tanjungkarang

24 September 2018

(KNKT.18.09.09.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

25 Gangguan operasi LRT Sumsel

KA 45 (TS-4) di petak jalan antara

St. Asrama Haji – St. Bandara

Sultan Mahmud Badaruddin II,

Divre III Palembang, Sumatera

Selatan

1 Agustus 2018

(KNKT.18.08.07.02)

PT Industri Kereta

Api (Persero)

Page 19: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Menggunakan alat ukur yang sesuai untuk proses

rekondisi bearing dan memperbaiki deviasi atau

penyimpangan dari alat ukur yang digunakan dalam

proses rekondisi bearing serta melengkapi alat bantu

untuk pekerjaan rekondisi bearing yang tidak tersedia;

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melalukan pengawasan terhadap seluruh proses

perawatan tiap unit bearing yang dilakukan di Balai

Yasa mulai dari proses pelepasan, pencucian,

pemeriksaan, pelumasan, pengukuran, perakitan,

penyimpanan dan pemasangan unit bearing ke jurnal

as roda telah sesuai dengan metode dan prosedur

rekondisi bearing yang telah ditetapkan dalam Manual

Instruksi Perawatan Bearing yang dikeluarkan oleh

tiap pabrikan bearing;

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan tidak adanya kotoran atau partikel asing

yang masuk ke dalam pelumas bearing saat proses

rekondisi bearing dan massa pelumas yang

diaplikasikan ke bearing sesuai dengan takaran yang

ditentukan ditetapkan dalam Manual Instruksi

Perawatan Bearing yang dikeluarkan oleh tiap

pabrikan bearing;

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengawasan terhadap pemeriksaan

kondisi bearing yang beroperasi dan memastikan

pemeriksaan kondisi bearing yang dilakukan sesuai

dengan yang ketentuan yang dipersyaratkan dalam

Manual Instruksi Perawatan Bearing yang dikeluarkan

oleh tiap pabrikan bearing;

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengatur ulang distribusi beban pada tiap as roda

dari seluruh rangkaian gerbong agar tidak melebihi

melebihi toleransi beban maksimum as roda yang

dipersyaratkan untuk rel tipe R.54 dan tidak melebihi

beban maksimum as roda yang dipersyaratkan dalam

spesifikasi unit bearing sesuai dengan kelasnya.

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan inspeksi terhadap jembatan BH 541 CLOSE Tanggapan surat DJKA no. UM.006/I/2/DJKA/2021 tanggal 6 Januari 2021 perihal tindak lanjut rekomendasi keselamatan terhadap draft laporan akhir KNKT

KLB D2:

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian, DJKA telah memprogramkan kegiatan inspeksi keselamatan terhadap jembatan BH 541 di St. Padalarang - Cilame

pada tahun 2021.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengawasi sertifikasi operator KPJR sesuai

Permenhub PM 4 Tahun 2017 tentang Sertifikat

Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian

OPEN Tanggapan surat DJKA no. UM.006/I/2/DJKA/2021 tanggal 6 Januari 2021 perihal tindak lanjut rekomendasi keselamatan terhadap draft laporan akhir KNKT

KLB D2:

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian, DJKA telah memprogramkan kegiatan pengawasan sertifikasi Awak Sarana Perkeretaapian terhadap operator KPJR di

tahun 2021.

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian, DJKA telah memprogramkan kegiatan pengawasan sertifikasi awak sarana perkeretaapian terhadap operator KPJR di

tahun 2021. Namun, terjadi refocusing anggaran sehingga belum dapat dilaksanakan. Sudah diprogramkan kembali tahun 2022.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pengkajian lebih lanjut penggunaan

bantalan sintetis pada jembatan untuk mengatasi

permasalahan ketersediaan bantalan kayu pada

jembatan besi eksisting

CLOSE Tanggapan surat DJKA no. UM.006/I/2/DJKA/2021 tanggal 6 Januari 2021 perihal tindak lanjut rekomendasi keselamatan terhadap draft laporan akhir KNKT

KLB D2:

Direktorat Prasarana Perkeretaapian, DJKA akan memprogramkan kegiatan Kajian Penggunaan Bantalan Sintetis pada Jembatan untuk mengatasi

permasalahan ketersediaan bantalan kayu pada jembatan besi eksisting pada tahun 2021.

PRASARANA

Melakukan penggantian bantalan kayu yang lapuk di

jembatan BH 541 serta memperlengkapi penambat

dan paku plat landas yang tidak lengkap.

CLOSE a. Melakukan perbaikan dan perawatan lengkung no. 142 sesuai dengan siklusnya;

b. Melakukan penggantian bantalan kayu yang sudah lapuk di wilayah Resor Jalan Rel 2.4 Cilame.;

c. Memenuhi kebutuhan material jalan rel untuk perbaikan dan perawatan pada bagian Jalan Rel Daop 2 Bandung.

PRASARANA

Melakukan Pemeriksaan Khusus pada jembatan BH

541 sesuai Perjana Buku 5B Standar Kerusakan dan

Prosedur Inspeksi Bangunan Hikmat

CLOSE Membuat program dan realisasi pemeriksaan lengkung dan BH di wilayah QC JJ 2A Purwakarta. PRASARANA

Mendokumentasikan laporan kondisi bahaya pada

jalur kereta di jembatan yang diperiksa oleh Petugas

Pemeriksa Jalur (PPJ) serta mengevaluasi tindak

lanjutnya

CLOSE a. Membuat program dan realisasi pembinaan SDM di wilayah QC JJ 2A terkait perawatan lengkung dan BH secara berkala dan terdokumentasi;

b. Melakukan pengawasan berjenjang terhadap kualitas perawatan jalan rel pada bagian Jalan Rel Daop 2 Bandung;

c. Melaporkan unsafe action dan unsafe condition melalui SRI (e-office), SMS Center dan WA Center di wilayah Daop 2 Bandung.

PRASARANA

Mengevaluasi kembali identifikasi resiko pada

jembatan yang dilakukan Daop 2 Bandung di bulan

September 2018, mencantumkan hasil adanya

potensi anjlokan disebabkan bantalan lapuk di

jembatan BH 541 dengan mempertimbangkan

prioritas penanganannya untuk memperkecil resiko

OPEN a. Melakukan assessment profil risiko, memberikan solusi mitigasi risiko dan memantau pengelolaan risiko keselamatan agar terjaminnya safety di jalan rel pada

bagian Jalan Rel Daop 2 Bandung;

b. Membuat profil risiko keselamatan dan melakukan kontrol sesuai dengan tingkat risikonya di wilayah Resor Jalan Rel 2.4 Cilame;

c. Melakukan pengawasan berjenjang terhadap kualitas perawatan jalan rel di wilayah QC JJ 2A;

d. Melakukan asesmen pengelolaan risiko keselamatan terkait dengan kebutuhan material yang berdampak pada keselamatan di wilayah QC JJ 2A.

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

Anjlokan KLB D2/11401 di

Jembatan BH 541 Km 153+0/1

petak jalan antara St. Padalarang

– St. Cilame tanggal

4 Desember 2018

(KNKT.18.12.10.02)

PT Kereta Api

Indonesia (Persero)

28

PT Kereta Api

Indonesia (Persero)

27 Anjlok KA 3003D

Emplasemen St. Durian

Sumatera Selatan

DIVRE IV Tanjungkarang

24 September 2018

(KNKT.18.09.09.02)

Page 20: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Mengoperasikan KPJR sesuai dengan Operation

Manual tipe KPJR; yang mencakup pula

pengoperasian KPJR pada saat melakukan

perjalanan (traveling) baik dalam kondisi berjalan

sendiri maupun dirangkaikan dengan KPJR lain

OPEN ATURAN/ PERATURAN

Memastikan seluruh operator KPJR telah mengikuti

pelatihan yang diselenggarakan oleh pabrikan, vendor

dan/atau prinsipal, atau lembaga atau badan hukum

yang telah mendapat persetujuan dari pabrikan,

vendor dan/atau prinsipal untuk menyelenggarakan

pendidikan dan pelatihan peralatan khusus tersebut

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan seluruh operator KPJR memiliki Sertifikat

Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian

sebagaimana diamanatkan dalam Permenhub No. PM

4 Tahun 2017 tentang Sertifikat Kecakapan Awak

Sarana Perkeretaapian

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan perawatan KPJR sesuai dengan

Maintenance Instruction yang dikeluarkan pabrikan

untuk tiap tipe KPJR

OPEN SARANA

Meningkatkan pengawasan terhadap

penyelenggaraan perkeretaapian khusus di Bandar

Udara Internasional Soekarno-Hatta terkait dengan

penerapan Sistem Manajemen Keselamatan

Perkeretaapian dari KA Layang

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan pembaharuan terhadap regulasi atau

peraturan yang terkait dengan tata cara pengujian

dari prasarana dan sarana perkeretaapian untuk jenis

sarana Automated Guide Transit (AGT) atau Auto

People Mover System (APMS)

OPEN ATURAN/ PERATURAN

Menyusun dan menerapkan Sistem Manajemen

Keselamatan Perkeretaapian (SMKP) terhadap

penyelenggaraan KA Layang sesuai persyaratan yang

ditentukan dalam Peraturan Menteri Perhubungan

Republik Indonesia Nomor PM 69 Tahun 2018

Tentang SMKP

CLOSE ATURAN/ PERATURAN

Memastikan seluruh tenaga perawatan sarana dan

prasarana KA Layang telah mendapat pelatihan teknis

dan memiliki kompetensi untuk melakukan kegiatan

perawatan sarana dan prasarana perkeretaapian

sesuai dengan bidangnya terhadap sistem Auto

People Mover System (APMS) atau KA Layang yang

dioperasikan di Bandara Soekarno-Hatta dan

dibuktikan dengan sertifikat dari badan hukum atau

lembaga pendidikan

CLOSE PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan perbaikan terhadap kondisi deviasi dari

kerataan permukaan jalan lintasan KA Layang yang

melebihi toleransi yang dipersyaratkan

CLOSE Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT Angkasa Pura II (Persero) no. 12.03.06/00/08/2020/7129 tanggal 26 Agustus 2020 perihal progres tindak lanjut

rekomendasi keselamatan KNKT:

PT Angkasa Pura II (Persero) melalui unit Landside - CGK telah melaksanakan perbaikan kondisi deviasi dari kerataan permukaan jalan lintasan KA Layang

yang melebihi toleransi yang dipersyaratkan secara bertahap. (Evidence data terlampir).

PRASARANA

Melakukan pengawasan terhadap kondisi perawatan

sarana dan prasarana perkeretaapian khususnya di

wilayah Daop 1 Jakarta

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan perawatan sarana yang dioperasikan

sesuai dengan manual instruction perawatan dari

sarana tersebut

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Mengevaluasi kembali periode perawatan berkala

jalan rel dengan mempertimbangkan kondisi

frekuensi, pembebanan dan kecepatan perjalanan

kereta api serta cuaca di lingkungan operasional

kereta api

OPEN ATURAN/ PERATURAN

Memastikan kondisi geometri jalur kereta api

khususnya pada pelintasan sebidang sesuai dengan

ketentuan yang dipersyaratkan

OPEN PRASARANA

Memastikan bahwa sambungan baut pada

sambungan rel menggunakan baut, mur dan spring

washer sesuai dengan standar pelat sambung untuk

tipe rel R54 dan dikencangkan dengan torsi sesuai

grade dan ukuran baut yang digunakan

OPEN PRASARANA

2018 JUMLAH

Anjlokan KLB D2/11401 di

Jembatan BH 541 Km 153+0/1

petak jalan antara St. Padalarang

– St. Cilame tanggal

4 Desember 2018

(KNKT.18.12.10.02)

PT Kereta Api

Indonesia (Persero)

28

29 Anjlokan KA Layang di Km 0+560

jalur B antara Terminal 3 –

Terminal 2 Bandar Udara

Internasional Soekarno-Hatta,

pada tanggal 12 Desember 2018

(KNKT.18.12.11.02)

Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT Angkasa Pura II

(Persero)

Tanggapan dalam surat Direktur Utama PT Angkasa Pura II (Persero) no. 12.03.06/00/08/2020/7129 tanggal 26 Agustus 2020 perihal progres tindak lanjut

rekomendasi keselamatan KNKT:

PT Angkasa Pura II (Persero) selaku operator KA Layang, saat ini sedang dalam proses penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian (SMKP)

sesuai dengan PM 69 tahun 2018 tentang SMKP. Diantara tahapan untuk penerapan SMKP yang termasuk dalam kriteria audit SMKP adalah beberapa hal sbb:

- Bimtek persiapan penerapan SMKP dari DJKA pada hari Rabu, 5 Agustus 2020 (dokumentasi terlampir);

- Penyiapan SDM bersertifikasi;

- Sertifikasi dan atau perijinan fasilitas sarana dan prasarana;

- Penyiapan dan penyusunan dokumen manual, SOP, serta dokumen pendukung lainnya.

(Evidence data terlampir)

Tanggapan DJKA pada rapat 23 September 2021:

Direktorat Prasarana Perkeretaapian akan memasukkan regulasi terkait tata cara pengujian prasarana perkeretaapian untuk jenis sarana Automated Guide

ransit (AGT) atau Auto People Mover System (APMS) ke dalam revisi PM 30 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pengujian dan Pemberian Sertifikasi Prasarana

Perkeretaapian.

Direktorat Keselamatan Perkeretaapian telah melakukan rapat persiapan pelaksanaan audit SMKP terhadap APMS pada tanggal 9 Agustus 2021 dengan

kesimpulan bahwa pelaksanaan audit belum bisa dilakukan karena tim penanggung jawab dan dokumen SMKP belum tersusun dan akan dilakukan bimbingan

serta diskusi intens terkait penyusunan dan penerapan SMKP oleh DJKA.

Belum ada tanggapan lanjut dari Direktorat Lalu Lintas & Angkutan KA dan Direktorat Sarana Perkeretaapian

Anjlokan KA 1722 KRL Commuter

Line di Km 51+800/900 Petak

Jalan Antara St. Cilebut - St.

Bogor, Daop I Jakarta

tanggal 10 Maret 2019

(KNKT.19.03.01.02)

30 Direktorat Jenderal

Perkeretaapian

PT Kereta Api

Indonesia (Persero)

Page 21: STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE …

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori

Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification

1 2 3 4 5 6 7

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN

SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

TAHUN 2015 s.d. 2021

UPDATE TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Memastikan aliran air hujan dari jalan di sekitar

perlintasan sebidang tidak langsung mengalir ke

struktur jalan rel dan membuat sistem drainase di

perlintasan sebidang sehingga tidak terjadi

penggenangan air pada jalan rel

OPEN PRASARANA

Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada personil

tenaga perawatan prasarana dan quality controller

struktur jalan rel sehingga cacat atau degradasi pada

struktur jalan rel dapat terdeteksi lebih awal

OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Memastikan jalur perawatan pada seluruh Dipo KRL

memiliki tinggi rel dengan level yang sama

CLOSE Tanggapan PT KCI pada rapat 23 September 2021:

Tinggi rel jalur perawatan Depo KRL (Depo Depok, Depo Bogor, Bukit Duri) sudah dilakukan pengukuran dan sesuai dengan standar

PRASARANA

Memastikan ketersediaan suku cadang perawatan

berkala khususnya untuk sarana Train set Tokyu Seri

8000

CLOSE Tanggapan PT KCI pada rapat 23 September 2021:

Pengadaan suku cadang trainset Tokyu seri 8000/8500 sudah dilakukan untuk perawatan berkala:

1. Kontrak No. 136/HK-PG/KCI/V/2019 Pengadaan Light maintenance untuk EMU Tokyu 8500

2. Kontrak No. 322/HK-PG/KCI/XI/2019 Pengadaan spare part of Tokyu 8500

SARANA

Memastikan tersedianya instruksi manual perawatan

dari pabrikan dan dipahami oleh tenaga perawatan

sarana sebelum sarana dioperasikan

CLOSE Tanggapan PT KCI pada rapat 23 September 2021:

(Sudah tersedianya instruksi manual perawatan dari pabrikan dan dipahami oleh tenaga perawatan sarana sebelum sarana dioperasikan). Instruksi manual

perawatan sudah digunakan akan tetapi mengacu kepada aturan yang baru merujuk PM 69 Tahun 2018 tentang SMKP bahwa dokumen tersebut harus

mendapat pengesahan dari pihak regulator (DJKA). PT KCI sudah mengajukan permohonan pengesahan sispro melalui surat dari PLT. CU KCI kepada Dir.

Sarana Perkeretaapian DJKA No. 225/DU-TEK/KCI/VIII/2021 perihal Permohonan Pengesahan Sistem dan Prosedur Perawatan Sarana PT. KCI tanggal 26

Agustus 2021

ATURAN/ PERATURAN

Memastikan bahwa tenaga perawatan sarana telah

mendapat pelatihan sesuai dengan jenis dan tipe

trainset yang dirawat

CLOSE Tanggapan PT KCI pada rapat 23 September 2021:

Untuk tenaga perawatan sarana telah mendapat pelatihan sesuai dengan tipe trainset -Tahun 2015 s/d 2018 Pelatihan Perawatan KRL JR di Omiya Jepang -

Tahun 2019 Pelatihan Perawatan KRL Tokyu di Nagatsuta

ATURAN/ PERATURAN

Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada personil

tenaga perawatan sarana dan quality controller

sarana sehingga cacat atau degradasi pada sarana

dapat terdeteksi lebih awal

CLOSE Tanggapan PT KCI pada rapat 23 September 2021:

Sudah dilakukan bimbingan dan pelatihan kepada personil tenaga perawatan sarana dan quality control sarana

PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Anjlokan KA 1722 KRL Commuter

Line di Km 51+800/900 Petak

Jalan Antara St. Cilebut - St.

Bogor, Daop I Jakarta

tanggal 10 Maret 2019

(KNKT.19.03.01.02)

30

PT Kereta Api

Indonesia (Persero)

PT Kereta Commuter

Indonesia