Program Komite Nasional KeselamatanPasien (KNKP) Mendorong PercepatanKesadaran Keselamatan Pasien Menuju

Fasilitas Pelayanan Kesehatan TanpaSeorangpun Cedera

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

Ketua KNKP

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

PENDIDIKAN:

• Dokter, FKUI 1979

• Sepamilwa ABRI , 1980

• Diktap POLRI , 1982

• Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989

• Konsultan Intensive Care , FKUI 1997

JABATAN SAAT INI:

• Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2020 - 2023

• Wakil Ketua MAKERSI IRSJAM 2020 – 2023

• Wakil Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2018 - 2021

• Ketua Dewan Spesialis dan Sub-spesialis, MPPK IDI 2018 – 2021

• Ketua Sub-komite Etik Rumah Sakit, RS Medistra 2010 - sekarang

• Ketua Komite Medik RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

RIWAYAT ORGANISASI DAN PEKERJAAN:

• Dokter POLRI 1981 - 2006

• Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013

• Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012

- 2015 , 2015 - 2018

• Anggota BP2KB PB IDI 2009 - 2012 , 2012 - 2015

• Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 – 2015

• Anggota Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018

• Member of Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of

Societies of Anaesthesiologists , 2012 - 2016

• Past Chairman of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 –

2015

• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2018 - 2021

What is patient safety?

• Patient safety is the absence of

preventable harm to a patient and

reduction of risk of unnecessary harm

associated with health care to an

acceptable minimum.

• An acceptable minimum refers to the

collective notions of given current

knowledge, resources available and the

context in which care was delivered

weighed against the risk of non-

treatment or other treatment.

• The discipline of patient safety is the

coordinated efforts to prevent harm,

caused by the process of health care

itself, from occurring to patients.

• Patient safety has been increasingly

recognized as an issue of global

importance.

• Keselamatan pasien (KP) adalah

✓ keadaan tidak adanya cedera yg dapat dicegah

pada pasien dan

✓ pengurangan risiko cedera yang tidak perlu terkait

dengan pelayanan kesehatan, seminimal mungkin

(yang dapat diterima).• Minimum yang dapat diterima mengacu pada gagasan kolektif dari

pengetahuan saat ini yang diberikan, sumber daya yang tersedia dan

konteks di mana pelayanan diberikan mempertimbangkan risiko non-

pengobatan atau pengobatan lain.

• Disiplin Keselamatan Pasien merupakan upaya

terkoordinasi untuk mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh proses pelayanan kesehatan itu sendiri

terhadap pasien.

• KP semakin diakui sebagai masalah global yang

penting.

(www.who.int/patientsafety/about/en/)

Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienRumah SakitOleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005JCC

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on

“Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons,

19 July 2007

1 Juni 2005, PERSI

membentuk badan

nasional : KKPRS

Sejak 2006 : Workshop

Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko Klinis,

telah diikuti hampir 1900

Staf RS (Dr, Perawat, dll)

dari + 250 RS seluruh

Indonesia

2006, KKI : Standar

Kompetensi Dokter :

Keselamatan Pasien

2008:

Keselamatan Pasien

RS telah mulai di

Akreditasi oleh

KARS

UU.N0.44 TH.2009

Tentang Rumah Sakit :

Keselamatan Pasien

wajib dilaksanakan oleh

Rumah Sakit

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien

oleh Menteri Kesehatan RI,

di Jakarta

2004, 27 Oktober : WHO

memimpin gerakan

keselamatan pasien

dengan membentuk :

World Alliance for

Patient Safety, sekarang

“WHO Patient Safety”

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011

2011 :

PMK 1691/2011

ttg KPRS

2000 : To err is human.

Building a safer health

system

2017 :

PMK 11/2017 ttg

Keselamatan

Pasien

2001 :Crossing the

Quality Chasm: A

New Health System

for the 21st Century

2017 2020

WPSD

17-09-2020

2012

Std Akr RS 2012

KPRS

KemKes : KNKP

Juli 2012

Primum, non

nocere” (“First,

do no harm”)

Hippocrate

s (460-335

BC).

2021

KNKP

Agustus 2020

WPSD

17-09-2021

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuatasuhan pasien lebih aman,

meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaanrisiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dariinsiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegahterjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang seharusnya diambil.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuatasuhan pasien lebih aman,

meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaanrisiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dariinsiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegahterjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang seharusnya diambil.

Organisasi dg Keandalan TinggiHigh Reliability Organisation

Manajemen RisikoRisk Management

Sistim PembejaranLearning System

Permenkes no 11 tahun 2017 tentang KESELAMATAN PASIEN

Program Kerja Komite Nasional Keselamatan Pasien2020-2023 (4 sub komite)

• Menyiapkan Tim IT yang mengawal penyempurnaan SP2KN & sistim pelaporan di website untuk semua fasyankes

• Update Aplikasi E-Report & Alerts System

• Revisi Buku Pedoman Pelaporan IKP (sesuai Aplikasi e-report)

• Pengembangan metoda ilmiah untuk menganalisa laporan IKP

• Melakukan benchmark pelaksanaan sistem Keselamatan pasien dengan mengikuti konfrensi Internasional dan kunjungan kerja pada lembaga/negara sasaran

• Penyusunan kebijakan keselamatan pasien sebagai standar kompetensi seluruh profesi

• Memberikan masukan pada Penyusunan Kurikulum Pendidikan tentang Keselamatan pasien

• Penyusunan kurikulum dan modul diklat menajeman risiko dan keselamatan pasien untuk RS dan fasyankes yang lain dan lembaga pendidikan

• Harmonisasi konsep keselamatan pasien di RS dan Faskes lain serta lembaga pendididikan

• Pengembangan dan penyempurnaan Web site KNKP (keselamatanpasien.net)

• Penerbitan Buku-buku Pedoman Keselamatan Pasien

• Memperingati Hari Keselamatan Pasien / World Patient Safety Day

• dll

Global Patient Safety Action Plan

(2021-2030)

The GPSAP 2021–2030 draws its mandate from WHA resolution WHA72.6 on “Global action on patient safety”. The resolution requested the Director-General of WHO “to formulate a global patient safety action plan in consultation with Member States and all relevant stakeholders, including in the private sector”. The plan must be submitted to the 74th WHA in 2021 through the 148th session of the WHO Executive Board. The operating paragraphs of resolution WHA72.6 delineate the strategic and operational boundaries of this action plan.

Global Ministerial Summits on Patient Safety

keselamatan pasien.

(GMS-PS )

London Bonn Tokyo Jeddah X Swiss

• Keselamatan pasien (KP) dalam pelayanan kesehatan telah menjadi fokus internasional, penelitian

dan debat sejak sekitar pergantian abad, dan sekarang menjadi perhatian global yang serius.

• Meskipun sistem kesehatan berbeda dari satu negara ke negara lain, banyak ancaman terhadap KP

memiliki penyebab yang sama dan sering ditangani oleh solusi yang serupa.

• Ada banyak forum untuk debat akademis dan ahli tentang subjek ini tetapi kesempatan terbatas

bagi pakar internasional untuk terlibat dengan Menteri Kesehatan dan pembuat keputusan politik

tingkat tinggi lainnya atau untuk kolaborasi yang efektif antar negara.

- Th 2015, Dep Kes Inggris Raya dan KemKes Federal Jerman setuju untuk memulai serangkaian

GMS-PS untuk menutup kesenjangan ini, mempertemukan para ahli internasional dengan pembuat

keputusan politik. Dua KTT pertama diadakan di London pada Maret 2016 dan di Bonn pada Maret

2017.

- GMS-PS ini pada akhirnya bertujuan untuk menghasilkan dan mempromosikan gerakan global untuk

Global Ministerial Summits on Patient SafetyLondon Bonn Tokyo Jeddah X Swiss

• GMS-PS ke 1 di London pada Maret 2016, bertujuan untuk mendorong kebijakan internasional dan aktor

pemerintah untuk memprioritaskan keselamatan pasien di semu tingkatan.

• GMS-PS ke 2 di Bonn pada Maret 2017, mengidentifikasi bahwa keselamatan pasien harus menjadi tema

utama dalam membawa sistim pelayanan kesehatan kita lebih jauh secara internasional dan meningkatkan

keselamatan pasien sebagai sebagai prioritas kesehatan global.

• GMS-PS ke 3 di Tokyo pada April 2018, berfokus pada tema cakupan kesehatan universal dan keselamatan

pasien. Deklarasi Tokyo tentang keselamatan pasien, yang menegaskan kembali komitmen terhadap

keselamatan pasien secara global.

• GMS-PS ke 4 di Jeddah Maret 2019 difokuskan untuk mempromosikan keselamatan pasien di negara-negara

berpenghasilan rendah dan menengah yang memiliki 2/3 dari beban bahaya pasien global. Deklarasi Jeddah

tentang Keselamatan Pasien yang berfokus pada rekomendasi untuk menjaga momentum gerakan

keselamatan pasien global, terutama untuk negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.

• GMS-PS ke 5 di Montreux Swiss pada 27-28 Februari 2020, dengan slogan “Pelayanan yang lebih baik lebih

sedikit bahaya – dari Resolusi hingga Implementasi” sebagai tema sentral.

VisiDunia di mana tidak seorangpun dirugikan dalam

Yan Kes, dan setiap pasien menerima pelayanan yg

aman dan terhormat, setiap saat, di mana saja

MisiMendorong kebijakan, strategi dan tindakan

berdasarkan sains, pengalaman pasien, desain

sistem dan kemitraan untuk menghilangkan

semua sumber risiko yang bisa dicegah dan

cedera pada pasien dan tenaga kesehatan

Tujuan

Capai pengurangan semaksimal mungkin pada

cedera yg bisa dihindari terkait Yan Kes yang tidak

aman secara global

1.Kebijakan untuk

menghilangkan

bahaya yg dapat

dihindari dlm Yan

Kes

1.1 Kebijakan KP,

strategi dan

kerangka

implementasi

1.2 Mobilisasi dan

alokasi sumber

daya

1.3 Tindakan

legislatif yang

bersifat protektif

1.4 Standar

keselamatan,

regulasi dan

akreditasi

1.5 World Patient

Safety Day dan

Global Patient

Safety Challenges

2. Sistem dengan

keandalan tinggi

2.1 Transparansi,

keterbukaan dan

budaya “Jangan

salahkan”

2.2 Tata kelola yang

baik untuk sistem

Yan Kes

2.3 Kapasitas

kepemimpinan

untuk fungsi klinis

dan manajerial

2.4 Faktor manusia

/ ergonomi utk

ketahanan sistem

Kesehatan

2.5 Rencana dan

proses kesiap-

siagaan darurat

3. Keamanan

proses klinis

3.1 Keamanan

prosedur klinis yang

rentan terhadap

risiko

3.2 Global Patient

Safety Challenges

:Obat2 Tanpa

Bahaya

3.3 PPI & resistensi

antimikroba

3.4 Keamanan alat

kesehatan, obat-

obatan, darah dan

vaksin

3.5 KP dalam

FKTP dan transisi

pelayanan

Kerangka Aksi – Matrix 7 x 5

Kerangka Aksi – Matrix 7 x 5

4. Keterlibatan

pasien &

keluarga

4.1Pengemban

gan bersama

kebijakan dan

program dgn

pasien

4.2 Belajar dari

pengalaman

pasien untuk

peningkatan

keselamatan

4.3 Advokasi

pasien dan

Champion KP

4.4 Pengungkap-

an /disclosure

insiden KP kepada

korban

4.5 Keterlibatan

pasien dalam

implementasi

rencana tindakan

5. Pendidikan,

keterampilan dan

keselamatan

nakes

5.1 KP dalam

pendidikan dan

pelatihan

profesional

5.2 Pusat

unggulan untuk

pendidikan dan

pelatihan KP

5.3 Kompetensi

KP sebagai

persyaratan

regulasi

5.4 Menghubung-

kan KP dengan

sistem penilaian

petugas kes

5.5 Lingkungan

kerja yang aman

bagi petugas kes

6. Informasi,

penelitian,

manajemen

risiko

6.1 Sistem

pelaporan dan

pembelajaran

insiden KP

6.2 Surveilans

KP dan sistem

informasi

6.3 Program

peningkatan KP

6.4 Program

penelitian KP

6.5 Teknologi

digital untuk KP

7. Sinergi,

kemitraan dan

solidaritas

7.1 Keterlibatan

pemangku

kepentingan

7.2 Pemahaman

bersama dan

komitmen

bersama

7.3 Jaringan dan

kolaborasi KP

7.4 Inisiatif lintas

geografis dan

multisektoral

untuk KP

7.5 Hubungan

dengan program

dan inisiatif teknis

The Ecosystem for Implementation of the Global Patient Safety Action Plan 2020-2031

A global reporting mechanism on a minimum set of core indicators and targets could help evaluate implementation progress at global, regional and national levels.

The indicators presented here are aligned with the seven strategic objectives of the global action plan.

• Indicator align with SO-1

• Number of countries that have developed a national action plan (or equivalent) for implementing patient safety policy and strategies

• Global targets

• Percentage of countries that have developed a national patient safety action plan or equivalent (2030: 90% of countries)

• Source of data

• Member State survey by WHO

• Indicator align with SO-2: Number of countries that have implemented a system for reporting of never events (or sentinel events)

• Global targets: Percentage of countries that have implemented a system for reporting of never events (or sentinel events) (2030: 90% of countries)

• Source of data:Member State survey by WHO or partner institution

• Indicator align with SO-3: Significant reduction in health care-associated infections

• Global targets: Percentage of countries that have achieved their national targets on reducing the health care-associated infection rate (2030: 80% of countries)

• Source of data: National health or patient safety information systems

• Indicator align with SO-3: Significant reduction in medication-related harm (adverse drug events)

• Global targets: Percentage of countries that have achieved their national targets on reducing medication-related harm (2030: 80% of countries)

• Source of data: National health or patient safety information systems

• Indicator align with SO-4: Number of countries that have a patient representative on the governing board (or an equivalent mechanism) in 60% or more hospitals

• Global targets: Percentage of countries with more than 60% of hospitals having a patient representative on the governing board (or an equivalent mechanism) (2030: 70% of countries)

• Source of data: Survey by partner patient organization designated by WHO

• Indicator align with SO-5: Number of countries that have incorporated a patient safety curriculum in education programmes or courses for health care professionals

• Global targets: Percentage of countries that have incorporated a patient safety curriculum in education programmes or courses for health care professionals (2030: 80% of countries)

• Source of data: Member State survey by WHO or partner institution

• Indicator align with SO-5: Number of countries that have signed up for implementation of the WHO Health Worker Safety Charter

• Global targets: Percentage of countries that have signed up for implementation of the WHO Health Worker Safety Charter (2030: 90% of countries)

• Source of data: Member State survey by WHO or partner institution

• Indicator align with SO-6: Number of countries that have 60% or more health care facilities participating in a patient safety incident reporting and learning system

• Global targets: Percentage of countries with 60% or more health care facilities participating in a patient safety incident reporting and learning system (2030: 80% of countries)

• Source of data: Survey by WHO or partner institution ; Reports from national patient safety incident reporting and learning system

• Indicator align with SO-6: Number of countries that publish an annual report on patient safety

• Global targets: Percentage of countries that publish an annual report on patient safety (2030: 70% of countries)

• Source of data:Member State survey by WHO

Other SDG’s related to Patient Safety: SDG-1, SDG-5, SDG-6, SDG-8, SDG-10, SDG-12

SDGs merupakan suatu rencana aksi global yang disepakati oleh para pemimpin dunia, termasuk Indonesia, guna mengakhiri kemiskinan, mengurangi kesenjangan dan melindungi lingkungan. SDGs berisi 17 Tujuan dan 169 Target yang diharapkan dapat dicapai pada tahun 2030.

3

STRATEGI & SASARAN ARAH KEBIJAKAN RPJMN 2020 - 2024Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Menuju Cakupan Kesehatan

Semesta

PENYEMPURNAAN SISTEM AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN PEMERITAH DAN

SWASTA

100

100

Gambar ini menunjukkan

kalau kita menjalankan apa

yang selama ini kita lakukan,

target penurunan kematian

neonatal tahun 2030

diperkirakan 18 per 1000

kelahiran hidup (target SDG

12), sedangkan kematian ibu

diperkirakan 212 per 100.000

kelahiran hidup (target SDG

70).

THEME:Safe maternal and newborn care

Campaign Slogan:– “Act now for safe and respectful childbirth!” –

Calls On: All stakeholders to accelerate the actions necessary for

ensuring safe and respectful childbirth

It is envisaged that the momentum generated by World Patient Safety Day 2021 will revamp stakeholders’ efforts to achieve universal health coverage for all women and newborns and ultimately the maternal and newborn SDG 3 targets.

Objectives 1. Raise global awareness on the issues of maternal and newborn safety, particularly during childbirth. 2. Engage multiple stakeholders and adopt effective and innovative strategies to improve maternal and newborn safety. 3. Call for urgent and sustainable actions by all stakeholders to scale up efforts, reach the unreached and ensure safe maternal and newborn care, particularly during childbirth. 4. Advocate the adoption of best practices at the point of care to prevent avoidable risks and harm to all women and newborns during childbirth.

Diharapkan momentum yang dihasilkan oleh Hari Keselamatan Pasien Sedunia 2021 akanmengubah upaya para pemangku kepentingan untuk mencapai cakupan kesehatan universal untuk semua wanita dan bayi baru lahir dan pada akhirnya target SDG 3 ibu dan bayi baru lahir.

Tujuan :1. Meningkatkan kesadaran global tentang isu-isu keselamatan ibu dan bayi baru lahir, khususnya saat melahirkan. 2. Melibatkan berbagai pemangku kepentingan dan mengadopsi strategi yang efektif dan inovatif untuk meningkatkan keselamatan ibu dan bayi baru lahir. 3. Menyerukan tindakan mendesak dan berkelanjutan oleh semua pemangku kepentinganuntuk meningkatkan upaya, menjangkau yang belum terjangkau dan memastikan perawatanibu dan bayi baru lahir yang aman, terutama saat melahirkan. 4. Mengadvokasi penerapan praktik terbaik di titik perawatan untuk mencegah risiko dan bahaya yang dapat dihindari bagi semua wanita dan bayi baru lahir selama persalinan.

Issues pertaining to patient safety in achieving SDG 3 targets(isu-isu yang berkaitan dengan keselamatan pasien dalam mencapai target SDG 3)

Isu-isu yang berkaitan dengan keselamatan pasien dalam mencapai target SDG 3

Target SDG 3

3.2

Pada tahun 2030, mengakhirikematian yang dapat dicegahpada bayi baru lahir dan anak di bawah usia 5 tahun

Contoh bahaya yang dapat dihindari dalam pelayanan kesehatan

➢ Diagnosis yang terlewatkan dari kehamilan risiko tinggi

➢ Trauma kebidanan

➢ Penatalaksanaan komplikasi obstetrik yang tidak aman, seperti perdarahan pasca

persalinan dan persalinan macet

➢ Malpraktik ruang persalinan, seperti tekanan fundus yang berlebihan dan induksi yang

tidak perlu, episiotomi yang tidak perlu, dan penjepitan tali pusat segera

➢ Tromboemboli vena pada pra dan pasca melahirkan

3.1

Pada tahun 2030, mengurangi

rasio kematian ibu global menjadi

kurang dari 70 per 100.000

kelahiran hidup

➢ Komplikasi akibat perawatan prematur dan intrapartum yang tidak aman, misalnya asfiksia lahir

➢ Masalah keamanan imunisasi

➢ Diagnosis yang terlewatkan dari anomali kongenital

➢ Kesalahan dalam dosis obat pediatrik

➢ Jatuh di rumah sakit pada bayi baru lahir dan bayi

➢ Kegagalan resusitasi

➢ Sepsis bayi baru lahir

➢ Kesalahan dalam target oksigenasi

PENUTUP

Ajakan bagi semua pemangku kepentingan terutama para tenaga Kesehatan untukmeningkatkan kesadaran akan keselamatan pasien

Pada momentum WPSD 2021 ini , semua pemangku kepentingan untuk mempercepat tindakan yang diperlukan untuk memastikan persalinan yang aman dan terhormat

Gunakan standar, sasaran dan langkah-langkah Keselamatan Pasien (sistim keandalantinggi, manajemen risiko dan sistim pembelajaran) untuk meminimalisir cedera yang bisa dicegah pada pelayanan ibu hamil dan melahirkan, serta bayi baru lahir.