STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDABANDUNGNama penderita :

Ruangan :

No. RM :

Jenis kelamin :

Umur :

Agama :

Jabatan /pekerjaan :

Bangsa :

Nama & alamat keluarga :

Dikirim oleh : Tgl. Dirawat :

Jam :

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : Tgl. Keluar : Jam : sembuh/perbaikan/pulang paksa/lain-lain

Penderita Meninggal : Jam :

Diagnosa/diagnosa kerja

Dokter

:

Co-Ass : ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESA KHUSUS (Autoanamnesa dan hetero anamnesa)

ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : Kualitas

:

Kwantitas

:

b. Penyakit menular

:

c. Penyakit turunan

:

d. Ketagihan

:

e. Penyakit venerik

:

A. STATUS PRESENT

I. KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesan Sakitnya

:

Kesadarannya

:

Pergerakan

:

Keadaan gizi

:

Tinggi badan

:

Gizi kulit

:

Tidur

:

Watak

:

Umur yang ditaksir

:

Bentuk badan

:

Berat badan

:

Gizi otot

:

Kulit

:

b. Keadaan Sirkulasi

Suhu:

Tekanan darah kanan :

kiri :

Nadi :

kanan:

kiri :

Sianose : c. Keadaan Pernafasan

Tipe

:

Frekwensi

:

Corak

:

Hawa / bau nafas

:

Bunyi nafas

: II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala

1. Tengkorak

- Inspeksi

:

- Palpasi

:

2. Muka

- Inspeksi

: - Palpasi

: 3. Mata Letak

:

Kelopak mata

:

Kornea

:

Pupil

:

Reaksi konvergensi :

Refleks kornea

:

Sklera

: Ikterik :

Pergerakan

:

Konjungtiva

: Anemis :

Iris

: Reaksi cahaya

: D : ID :

Visus

:

Funduskopi

:

4. Telinga

Inspeksi

:

Palpasi

:

Pendengaran

:

5. Hidung

Inspeksi

: Sumbatan

:

Ingus

:

Bentuk

:

6. Bibir

Sianosis

:

Kheilitis

:

Stomatitis anggularis:

Rhagaden

:

Perleche

:

8765432112345678X= Tanggal

8765432112345678O= Bolong

7. gigi dan gusi:

Hypertropi gusi :

Perdarahan Gusi :

8. LidahSianosis:

Besar

:

Pergerakan

:

Bentuk :

Permukaan

:

, papil atrofi :

9. Rongga mulut

Selaput lendir

Hiperemis

:

Lichen

:

Aphtea

:

Bercak

: 10. Rongga leher

Selaput lendir

:

Dinding belakang pharinx:

Tonsil

:

B. LeherInspeksi

gld.tiroid

:

Pembesaran vena :

Pulsasi vena leher:

Tekanan vena:

Palpasi

Trachea

:

Gld.tiroid

:

Otot leher

:

Kel. Getah bening:

Tumor

:

Kaku kuduk:

C. Ketiak

Inspeksi

Rambut ketiak:

Tumor

: Palpasi

Kel.getah bening:

Tumor

:

D. Pemeriksaan Thorax

Thorax depan

Inpeksi

:

Bentuk umum

:

Sela iga

:

Sudut epigastrium

:

Diameter Frontal dan sagital:

Pergerakan

:

Muskulatur

:

Kulit

:

Tumor

:

Ictus cordis

:

Pulsasi lain

:

Pelebaran vena

:

Palpasi

:

Kulit

:

Muskulatur

:

Mammae

:

Sel iga

:

Thorax dan paru

Pergerakan

:

Vokal fremitus

: Iktus cordis

Lokalisasi

:

Intensitas

:

Pelebaran

:

Thrill

: Perkusi

Paru-paru

Batas paru hepar

:

Peranjakan

:

Suara perkusi

: Jantung Batas atas

:

Batas kanan

:

Batas kiri

:

Auskultasi

:

Paru-paru

: Suara pernafasan pokok : Suara tambahan

: Rhonki =

Wheezing =

Vokal resonan

:

Jantung

Irama

: Spliting :

Bunyi jantung I :

Bunyi jantung II :

Bunyi jantung tambahan :

Bising jantung

:

Bising gesek jantung

:

Thorax belakangInspeksi

:

Bentuk

:

Muskulatur

:

Simetrisasi

:

Kulit

:

Palpasi

:

Muskultar

:

Sela iga

:

Vocal fremitus

:

Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Batas bawah

:

Peranjakan

:

Auskultasi

Paru kanan Paru kiri

Suara pernafasan

:

Suara tambahan

: Rhonki =

Wheezing =

Vocal resonan

:

Bunyi gesek pleural : E. Abdomen

Inspeksi

Bentuk

:

Kulit

:

Otot dinding perut

:

Pergerakan waktu nafas :

Pergerakan usus

:

Pulsasi

:

Palpasi

Dinding perut

:

Nyeri tekan lokal

:

Nyeri tekan difus

:

Nyeri lepas

:

Defance muskuler :

Hepar

Teraba/tidak teraba :Besar

:

Kosistensi

:

Permukaan

:

Tepi

:

Nyeri Tekan

:

Lien

Pembesaran

:

Konsistensi

:

Permukaan

:

Insisura

:

Nyeri tekan

:

Tumor/massa

Ginjal

:

Pembesaran

:

Nyeri tekan

:

Perkusi

Suara perkusi

:

Dullness

:

Ascites

Shiftting dullness:

Fluid wave

:

Auskultasi Bising usus

:

Bruit

:

Lain-lain

:

f. CVA (Costo-vetebra angel): g. Lipat paha

Inspeksi : Tumor

:

Pembesaran kelenjar :

Hernia

:

Palpasi : Tumor

:

Perbesaran kelenjar :

Pulpasi A.femoralis :

Hemia

: Auskulasi : A. Femoralis :

h. Genitalia

: i. Sakrum

: j. Rektrum & Anus

: k. Kaki & Tangan

: Inspeksi : Kulit

:

Pergerakan :

Bentuk

:

Clubbing finger :

Otot-otot :

Palmar eritema :

Udema

:

Rasa sakit :

Palpasi : Nyeri tekan :

Tumor :

Pitting edema :

Lain-lain

:

Sendi-sendi

Inspeksi : Kelainan bentuk :

Tanda radang :

Kulit

: Otot sendi :

Palpasi : Bentuk

:

Cairan dalam sendi:

Nyeri tekan

:l. Neurologik

Reflek fisiologik-KPR

: APR

: Reflek patologik

: Rangsangan meningen

: III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDARAHURINE

FESES

Hb :

Leukosit :

Hitung jenis

Baso :

Eos :

Batang : Segmen :

Limfo :

Mono :

Trombosit : L.E.D :

1 jam pertama : 1 jam kedua :

Warna :

Kekeruhan :

Bau :

BJ : Reaksi : Albumin : Reduksi :

Uro :

Bil :

Sediment :

Epitel :Eritrosit :Leukosit :

Warna : Bau :

Konsistensi :

Lendir : Darah : Parasit :

Eritrosit : Leukosit : Telur cacing : Sisa makanan :

Sediaan Apus Darah Tepi :

RESUME

Anamnesa

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

KEADAAN UMUM :

Kesadaran

:

Kesan Sakit :

Tekanan darah :

Nadi

: Temperatur :

Pernapasan :

Sianose

:

Pada pemeriksaan lebih lanjut :

Kepala :

Rambut :

Mata :

Lidah :

THT: Tonsil:

Pharing:

Leher :

Ketiak:

Thorak : Perkusi :

Batas Jantung

Batas atas:

Batas kanan :

Batas kiri : Auskultasi :

Jantung

:

Pulmo:

Abdomen :

Hepar

:

Lien

:

Ren

:

Genetalia : Ekremitas : Kulit :

Rangsang meningen : III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAHURINE

FESES

IV. DIAGNOSA BANDING :

V. DIAGNOSA KERJA :

Usul Pemeriksaan :

VI. PENGOBATAN

Terapi umum :

Terapi khusus :VI. PROGNOSA

Quo ad Vitam

:

Quo ad Fungsionam :

PAGE 2