8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

1/7

1

STATUS PASIEN THT

RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : DANDI SEPTIADI

Usia : 12 tahun / 7 bulan / 9 hari

Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat/tanggal lahir : 27-09-1999

Agama : Islam

Suku/bangsa : Sunda

Pendidikan : SLTP / sederajat

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Lengkong, kecamatan Pagaden, RT/RW 06/02

Tanggal pemeriksaan : 30-04-2012

II. ANAMNESA ( ALLOANAMNESA/OUTOANAMNESA )

Keluhan utama :

Nyeri Menelan

Keluhan tambahan:

Demam, Batuk, Pilek, Nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien anak laki-laki 12 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Subang dengan

keluhan nyeri saat menelan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan nyeri saat menelan di

rasakan hilang timbul dan disertai dengan demam, batuk dan pilek.

8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

2/7

2

Pasien sebelumnya pernah berobat dan memiliki riwayat amandel sejak 6 bulan

yang lalu, namun pasien selama ini hanya berobat jalan saja dan menolak di lakukan

operasi.

Riwayat sering makan jajanan di sekolah, sering minum es dan makan goreng-

gorengan.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

- Suhu : 36,5C

- Nadi : 80 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

3/7

3

B.STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga : Dalam batas normal Dalam batas normal

Liang Telinga : Sekret (-) Sekret (-)

Gendang Telinga : Intak Intak

Daerah Retro Aurikuler : Normal Normal

TEST PENALA :

RINNE : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

WEBER : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

SCWABAH : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

TEST BERBISIK : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

AUDIOGRAM : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : Dalam Batas Normal Vestibulum : Tenang

Lubang Hidung : Dalam Batas Normal

Rongga Hidung : Lapang

Septum : Deviasi (-)

Konka Inferior : Hiperemis (+), edema (+)

Meatus Inferior : Sekret (+), polip (-)

Pasase Udara : Normal

8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

4/7

4

2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana : Tidak Dilakukan

Septum Bagian Belakang : Tidak Dilakukan

Sekret : Tidak Dilakukan

Konka : Tidak Dilakukan

Muara Tuba Eustachius : Tidak Dilakukan

Torus Tubarius : Tidak Dilakukan

Fossa Rosenmuller : Tidak Dilakukan

Adenoid : Tidak Dilakukan

3. FARING

Arkus faring : Normal

Uvula : Berada di tengah

Dinding Faring : Hiperemis

Tonsil : T3-T3

Palatum : Tenang

Post Nasal drip : (-)

Reflek Muntah : Positif

4. LARING

Laringoskopi Indirek

Epiglotis : Tidak Dilakukan

Plika Ariepiglotika : Tidak Dilakukan

Pita Suara Asli : Tidak Dilakukan

Pita Suara Palsu : Tidak Dilakukan

Aritenoid : Tidak Dilakukan

Rima Glotia : Tidak Dilakukan

Fossa Piriformis : Tidak Dilakukan

Trakhea : Tidak Dilakukan

8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

5/7

5

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

6.

LEHER DAN KEPALA

KGB : Pembesaran (-)

Massa : Tidak ada

III. RESUME

D a r i a n a m n e s a , Pasien laki-laki 12 tahun datang ke poli THT RSUD

Subang dengan nyeri tenggorokan sejak 6 bulan yang lalu dan hilang timbul serta

disertai demam, batuk dan pilek.

Pada pemeriksaan telinga kanan/kiri: nyeri tragus -/-, canalis auditiva eksternus

dalam batas normal +/+. Pada pemeriksaan otoskopi kedua membran timpani dalam

batas normal. Tes Rinne +/+ dan tes weber tidak ada lateralisasi. Pemeriksaan hidung,

rhinoskopi anterior didapatkan rinore +/+, konkha inferior udem +/+, mukosa hiperemis

+/+. Pemeriksaan faring hiperemis, dan tonsil membesar T3-T3. Berdasarkan anamnesa

dan pemeriksaan fisik, pasien ini di diagnosa Tonsilitis kronik eksaserbasi akut.

Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan:

Keadaan Umum : sakit sedangKesadaran : compos mentis

Tanda vital Suhu : 36,5C

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

6/7

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

- Darah Rutin (Hb,Ht,Trombosit,Leukosit)

-

Diff Count

-

Kultur Bakteri

- Uji Resistensi

V. DIAGNOSA KERJA :

Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

VI. DIAGNOSA BANDING :

-

Tonsilitis Difteri

- Faringitis Tuberkulosa

- Aktinomikosis Faring

VII.PENATALAKSAAAN

Medikamentosa :

- Oral Analgetik :

-

Obat Kumur : yang mengandung Disinfektan

- Antibiotik : Cefixim 2dd

Non Medikamentosa :

- Asupan cairan yang cukup

- Diet ringan

- Bila pilek segera berobat

-

Kontrol teratur ke dokter THT-

Hindari mengkonsumsi makanan dan minuman sembarangan dan dingin

VIII.RENCANA OPERASI :

Jenis pembedahan / tekhnik operasi :

- Tonsilektomi Thermal Welding

-

Microdebride

8/12/2019 Status Pasien Tht Tonsil

7/7

7

IX. PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam