ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SESAK NAFAS

ANAMNESIS

Selamat pagi, perkenalkan saya dokter muda Dein Imelga yang saat ini bertugas

diklinik hari ini, silahkan duduk mbak. Kita akan berbincang – bincang mengenai

keluhan mbak, tetapi sebelumnya saya akan bertanya mengenai identitas mbak

terlebih dahulu, setelah itu kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui

lebih lanjut keluhan yang mbak rasakan.

1. Identitas pasien

Nama mbak siapa? Ina

Usianya berapa mbak ? 19 tahun

Alamat mbak dimana? Jalan tawakal raya no.9 grogol

Sudah menikah/belum ? Belum menikah

Mbak sudah bekerja atau masih

kuliah? Kalau sudah bekerja, boleh

saya tahu bekerja dimana?

Mahasiswa

Pendidikan terkahir mbak? SMA

Agama mbak apa? Islam

Darimana asal mbak? Cirebon

2. Keluhan utama

Ada yang bisa bantu mbak? Saya sesak nafas, Dok

Sejak kapan sesak nafas dirasakan ? Sejak 2 hari yang lalu

3. Riwayat penyakit sekarang

Sebelum terjadi keluhan yang

sekarang, bagaimana keaadaan

mbak? apakah merasakan keluhan

yang lain?

Sehat - sehat saja, tapi memang sesak

nafasnya sering muncul. Saya merasa

tidak ada keluhan lain dok.

Bisa ceritakan bagaimana awal

munculnya sesak nafas?

Dari SD kelas 5 saya memang sudah

sering sesak nafas, biasanya mulai

sesak nafas bila pagi hari saat ibu

saya membersihkan rumah. Sesak

nafas yang sekarang juga muncul saat

saya keluar kamar saat ibu saya

membersihkan ruang tamu.

Sesak timbul perlahan atau

mendadak ?

Mendadak dok

Apakah sesak nafas hilang timbul

atau menetap?

Hilang timbul dok, ya biasanya bila

rumah sedang dibersihkan

Sesak dirasakan memperberat saat

menarik atau membuang nafas?

Saat membuang nafas dok

Apakah ada posisi tertentu yang

dapat meringankan atau

memperberat sesak nafas?

Saat duduk tegak dok, saya merasa

lebih enakan

Apakah sesak dirasakan semakin

memberat bila berjalan jauh atau

naik turun tangga, atau adakah hal

lain yang menimbulkan sesak

nafas?

Tidak dok, mungkin karena debu

saja

Apakah saat sesak nafas terdengar

ada bunyi “ngik”?

Iya dok, ada suara seperti itu

Apakah sering terbangun pada

malam hari karena sesak nafas ?

Tidak dok

Saat tidur menggunakan berapa

bantal mbak?

Hanya 1 bantal dok

Apakah ada batuk? Tidak ada dok

Apakah ada rasa nyeri dada/ rasa

tertekan dibagian dada?

*jika ada,dibagian mana?nyeri

seperti tertindih atau tertusuk?

Tidak ada dok

Apakah ada rasa

berdebar-debar/tangan berkeringat?

Tidak ada dok

Apakah sesak dirasakan makin hari

makin memberat ?

Tidak dok, rasanya sama seperti

sebelumnya

Apakah merasa ada bagian tubuh

yang bengkak,misalnya dikaki?

Tidak

4. Riwayat penyakit dahulu

Apakah mbak mempunyai riwayat

alergi?

Ada dok, saya alergi debu

Apakah sedang mengkonsumsi

obat?

*jika ada,obat apa?

Tidak dok, saya tidak sedang

mengkonsumsi obat apapun

Apakah sebelumnya mbak pernah

memeriksakan diri tentang keluhan

sesak nafas mbak?

Tidak pernah dok

Apakah punya riwayat dermatitis

atopi/eksim ?

Iya dok dulu kata ibu saya, saya

menderita dermatitis atopi

Apakah punya riwayat rhinitis Iya dok ada

alergi ?

Apakah mbak ada riwayat kencing

manis,darah tinggi dan kolestrol

tinggi ?

Tidak ada dok

Apakah pernah dirawat diRS

sebelumnya ?

*jika iya,dikarenakan apa ?

Pernah dok, saat sesak nafas waktu

SMP

5. Riwayat kehidupan pribadi dan kebiasaan

Mbak dirumah tinggal dengan

siapa?

Saya tinggal berenam dok, papah,

mamah dan ketiga ketiga adik saya

Maaf mbak, paakah mbak

merokok?

Tidak dok

Apakah berolahraga secara rutin ? Iya dok, saya rutin jogging 2 hari

sekali

Bagaimana pola makan mbak?

apakah mbak suka ngemil?

Saya makan teratur dok, 3 kali sehari

dan saya jarang ngemil dok

Apakah punya kebiasaan makan

yang manis – manis, berlemak,

gorengan?

Saya suka gorengan dok tapi saya

jarang makan gorengan, mungkin 2

minggu sekali

Bagaimana keadaan rumah dan

kampus mbak? apakah ventilasi

cukup baik

Ventilasi dikampus cukup dok, tapi

dirumah kurang karena lingkungannya

padat

6. Riwayat penyakit keluarga

Apakah dikeluarga mbak ada yang

mempunyai riwayat penyakit alergi,

asma, eksim, bersin – bersin di pagi

hari?

Ada dok, papah saya suka bersin –

bersin di pagi hari

Apakah dikeluarga mbak ada yang

mempunyai riwayat kencing manis,

darah tinggi dan kolesterol tinggi?

Tidak ada dok

Baik mbak, dari hasil perbincangan kita saya menduga mbak menderita asthma

bronchiale. Untuk memastikanya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

PEMERIKSAAN FISIK

Baik mbak saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada mbak, saya akan

memeriksa tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan mbak, setelah itu saya akan

memeriksa kepala, leher, dada, perut dan alat gerak mbak. Bila nanti selama

pemeriksaan mbak merasa tidak nyaman atau nyeri mbak bisa katakan kepada

saya. Apakah bapak sudah mengerti? Baik mbak, saya akan cuci tangan lalu

mengeringkanya, setelah itu saya berdiri di sebelah kanan pasien.

1. Keadaan Umum

Kesadaran kompos mentis

Kesan sakit Tampak sakit sedang

Kesan gizi Gizi baik

Habitus Atletikus

Taksiran umur Sesuai dengan usia 18 – 20 tahun

Cara berjalan Normal

Posisi duduk dan berbaring Lebih nyaman dengan posisi ½

duduk atau duduk

Cara berbicara Normal

Keadaan pasien Tampak dispnoe

Sikap pasien Kooperatif

Kondisi mental Tampak optimis

Penampilan Rapi dan bersih

Cacat tubuh Tidak ada

2. Tanda vital

Suhu 36,7oC

Nadi 95x/menit, irama teratur, volume

cukup

Tekanan darah 120/80 mmHg

Pernafasan 24x/menit, irama teratur, tipe

pernapasan thorakoabdominal.

3. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala Normochepalia, rambut hitam

tidak mudah dicabut

Wajah simetris

Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, pupil nulat isokor

Hidung Tidak ada kelainan

Telinga Tidak ada kelainan

Bibir Bibir sianosis

Leher Kelenjar tiroid dalam batas

normal, KGB tidak membesar

JVP 5 + 3 cmH2O

4. Pemeriksaan thoraks

Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan dada dan perut, saya minta

mbak membuka bajunya. Apabila ada perasaan tidak nyaman atau nyeri mbak

bisa katakan kepada saya. Mbak silakan duduk.

Thorax

Inspeksi

(pasien duduk)

Bentuk dada

dilihat dari depan

samping dan

belakang

Tampak barrel chest dengan

perbandingan AP : Lateral =

8:7,tidak ada lordosis, kifosis,

skoliosis maupun gibus

Dinding dada - Warna kulit sawo matang, tidak

pucat, tidak sianosis, tidak

ikterik, tidak ada efloresensi

bermakna, tidak ada spider

navy, tidak ada roseola spot,

tidak ada dilatasi vena.

- Tulang dada sedikit

mencembung.

- Tulang iga horizontal,

- Sela iga melebar, ada retraksi

sela iga,

- Pulsasi ictus cordis setinggi ICS

V linea midclavicularis kiri,

tidak ada pulsasi abnormal

Pasien berbaring Gerakan dada saat

bernafas

Tampak simetris, tidak ada

hemithorax yang tertinggal.

Payudara - Areola sepasang, simetris,

wakna kecoklatan, tidak ada

pembesaran,tidak ada benjolan,

tidak tampak seperti kulit jeruk

- Papillae mammae sepasang

simetris, warna kecokelatan,

tidak retraksi dan tidak keluar

cairan

Palpasi Gerak dinding

dada saat bernafas

Simetris, tidak ada hemithorax

yang tertinggal

Vocal fremitus

pada dada dan

punggung (pasien

duduk)

Perabaan pada dada dan punggung

didapatkan kedua hemithorax

melemah simetris

Ictus cordis Teraba setinggi ICS V dilinea

midclavicularis kiri

Thrill pada ke 4

katup jantung

Tidak teraba thrill pada keempat

area katub jantung

Sudut angulus sub

costae

<90o

Perkusi Perbandingan

kedua lapang paru

dilakukan secara

zigzag

Kedua lapang paru didapatkan

hipersonor simetris sama kuat

dengan suara hipersonor

Batas paru dan

hepar dan

peranjakan

Batas paru dan hepar setinggi ICS

V linea midclavicularis kanan

dengan suara redup dengan

peranjakan 2 jari pemeriksa

Batas paru dan

jantung kanan

Setinggi ICS III sampai ICS V

linea sternalis dengan suara redup

Batas paru dan

lambung

Setinggi ICS VIII linea aksilaris

anterior kiri dengan suara timpani

Batas jantung kiri Setinggi ICS V 1 cm medial linea

midclavicularis kiri dengan suara

redup

Batas atas jantung Setinggi ICS III linea parasternalis

kiri dengan suara redup

Margin of Margin of isthmus kronig

isthmus Kronig

(pasien duduk)

didapatkan hipersonor 3 jari

pemeriksa pada sisi kanan dan kiri

Perbandingan

lapang paru

perkusi punggung

Pada hemithorax kanan dan kiri

didapatkan suara hipersonor

Batas bawah paru

kan dan kiri dari

punggung

Didapatkan batas bawah paru

kanan setinggi T 11 dengan suara

redup dan bawah paru kiri setinggi

T 12 dengan suara redup

Aukultasi Tracheal Normal, perbandingan inspirasi

dan ekspirasi 1:3 terdapat suara

nafas tambahan wheezing saat

ekspirasi, tidak terdapat stridor dan

ronkhi

Bronchial Pada dada dan punggung normal,

perbandingan inspirasi dan

ekspirasi 1:2 dengan suara nafas

tambahan wheezing saat ekspirasi,

tidak terdapat stridor dan ronkhi

Sub bronchial Pada dada dan punggung normal

dengan perbandingan inspirasi dan

ekspirasi 1:1 terdapat suara nafas

tambahan saat ekspirasi, tidak

terdapat stridor dan ronkhi

vesikular Pada dada dan punggung

memanjang saat inspirasi dengan

perbandingan 3:2 terdapat suara

nafas tambahan wheezing, tidak

ada stridor dan ronkhi

Irama dan Irama teratur dengan frekuensi

frekuensi jantung 90x/menit

Bunyi jantung

keempat katup

jantung

BJ I dan II normal, regular, tidak

ada split, tidak ada bunyi jantung

tambahan.

Bising jantung Tidak ada bising jantung

Mbak selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan perut, apabila mbak merasa

tidak nyaman atau nyeri mbak bisa katakan kepada saya. Apakah mbak sudah

BAB, apakah sekarang ada keinginan untuk BAK? Kapan terakhir makan? Mbak

tolong kakinya ditekuk ya.

Abdomen

Inspeksi Dalam batas normal

Auskultasi Dalam batas normal

Perkusi Dalam batas normal

Palpasi Dalam batas normal

Selanjutnya saya akan memeriksa alat gerak mbak, tolong gulung lengan baju dan

celananya.

Ekstrimitas atas dan bawah

Inpeksi Dalam batas normal

palpasi Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin - Hb: 13g%

- Leukosit: 7000/ µL

- Hematocrit: 40%

Hitung jenis

- Basofil: 0

- Eosinofil: 10

- Neutrophil batang: 6

- Neutrophil segmen: 45

- Limfost: 35

- Monosit: 4

Pemeriksaan spirometri KV menurun, VEP1 menurun <

70 %

Patch test allergen Tampak eflouresensi eritema

dengan diameter 5,5 cm untuk

allergen debu

Antibodi IgE Kadar IgE > 100 IU

Foto rontgen thoraks CTR<50%

Gambaran paru : emfisematous

pada kedua lapang paru,

hiperlucent, rongga thoraks

melebar, sela iga melebar.

Pemeriksaan telah selesai, silakan pakai bajunya lagi lalu silahkan duduk.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang nn. Ina

didiagnosa menderita asthma bronchiale.

Terimakasih atas kerjasamanya, selamat pagi.