STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 04 Desember 2013

Nomor Rekam Medis : 528046

Nama Dokter Muda / NIM : Qamara Kalehismaningrat / H1A009046

I. IDENTITAS

Nama : Ny. R

Usia : 37 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Bale Kuwu, Gunung sari, Lombok barat

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri pada seluruh bagian perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Puskesmas Gunung sari dengan G4P3A0H2 A/T/H/IU presentasi

bokong k/u ibu dan janin baik dengan inpartu kala I Fase aktif . Pasien mengeluh nyeri

perut yang menjalar ke pinggang sejak pukul 09.00 WITA (04/12/2013). Riwayat keluar

air dari jalan lahir sejak pukul 13.00 WITA (04/12/2013). Keluar lendir yang disertai

darah disangkal. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.

Kronologis :

S : Pasien datang ke Puskesamas Gunung sari dengan mengeluh nyeri perut sejak pukul

09.00 WITA (04/12/2013) dan mengaku bahwa kehamilannya sudah 9 bulan. Riwayat

keluar air dari jalan lahir sejak pukul 13.00 WITA (04/12/2013). Keluar lendir yang

disertai darah (-). Gerakkan janin (+).

O : - Keadaan umum : baik

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 82 x/menit

- Kesadaran : compos mentis

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 37,4oC

1

USG :

- Tidak Pernah

A : G4P3A0H2 A/T/H/IU Letsu dengan inpartu Fase aktif + riwayat keluar air dari jalan

lahir.

P : - Beri tahu hasil pemeriksaan

- Observasi kesra ibu dan janin

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit

berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :

Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :

1. Perempuan, aterm, normal, Dukun, lahir hidup, usia 15 tahun, sehat

2. Laki-laki, aterm, normal, Dukun, lahir hidup, usia 1,5 tahun, meninggal

3. Laki-laki, aterm, normal, Dukun, lahir hidup, usia 15 tahun, sehat

4. Ini

HPHT : Lupa

Taksiran Persalinan : -

Riwayat ANC : 5 kali di Posyandu

ANC terakhir : 16/11/2013

Riwayat USG : -

USG terakhir : -

Riwayat KB : Pil

Rencana KB : KB suntik 3 bulan

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

2

Tanda Vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 90 x/menit

- Frekuensi napas : 22 x/menit

- Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)

- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

- - + +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : Kepala

L2 : Punggung di sebelah kanan

L3 : Bokong

L4 : W

TFU : 30 cm

LP : 94 cm

TBJ : 2820 gram

HIS : (+) 4x10’ ~ 35’’

DJJ : 12-12-13 (148 x/menit)

VT : Ø 5 cm, effacement 50%, mekonium (+), teraba bokong ↓ HI, denominator

tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

ZA : 7

- Multigravida : 1

- Umur Kehamilan : (> 37 minggu) 2

- Riwayat Sungsang : (1x) 1

- TBJ : (2880 g) 1

- Ø 5 cm : 2

3

- Station : < -3 (0)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Hb : 11,2 g/dl

- RBC : 3,87 x 106/µL

- HCT : 32,5 %

- WBC : 16,2 x 103/µL

- PLT : 428 x 103/µL

- HbSAg : (-)

VI. DIAGNOSIS

G4P3A0H2 A/T/H/IU Letsu dengan inpartu Fase aktif

VII. TINDAKAN

- Observasi kesejahteraan ibu dan janin

- Cek DL, HbsAg

- Lapor dr. jaga Advice : Injeksi Antibiotik ampicilin 1 gr/iv, pro partus

pervaginam

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : P. manual aid

Indikasi : Persalinan Kala II

Lahir tanggal, jam : 04/12/2013, pukul 20.00 WITA

Jenis kelamin : Laki-laki

APGAR Score : 3-5

Lahir : Hidup

Berat : 3300 gram

Panjang : 50 cm

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

Kondisi Bayi (04/12/2013)

- Keadaan umum : Buruk

- Nadi : 144 x/menit

- Pernapasan : 66 x/menit

- Suhu : 35,8 ºC

4

IX. PLASENTA

Lahir : Spontan pada pukul 20.05 (04/12/2013)

Lengkap : Ya

Air ketuban : bercampur mekonium

Perdarahan : + 150 cc

Perineum : Intak

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 84 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 37,0ºC

Kontraksi uterus : (+)

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan : (+) 15 cc

5

TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

0

4/12/2013

17.10

Pasien rujukan dari Puskesmas

Gunung sari dengan G4P3A0H2

A/T/H/IU presentasi bokong k/u ibu

dan janin baik dengan inpartu kala I

Fase aktif . Pasien mengeluh nyeri

perut yang menjalar ke pinggang

sejak pukul 09.00 WITA

(04/12/2013). Riwayat keluar air dari

jalan lahir sejak pukul 13.00 WITA

(04/12/2013), bloody slim (-), FM

(+).

Riwayat DM, HT, asthma (-)

LMP : Lupa

EDD : -

Riwayat ANC : 5x di posyandu

ANC terakhir : 16/11/2013

Riwayat USG : -

USG terakhir : -

Riwayat KB : Pil

General Status

KU : baik

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi: 90 x/menit

Frekuensi napas: 22 x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)

Cor : S1S2 tunggal regular, murmur

(-), gallop (-).

Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing

(-/-), ronkhi (-/-).

Abdomen : scar (-), striae (+), linea

nigra (+).

Extremitas : edema (-/-), akral

teraba hangat (+/+).

Obstetrical Status

L1 : Kepala

L2 : Punggung di sebelah kanan

L3 : Bokong

G4P3A0H2

A/T/H/IU Letsu

dengan inpartu

Fase aktif

Observasi kesejahteraan ibu

dan janin.

Cek DL, HbsAg.

Lapor dr. jaga Advice :

Injeksi Antibiotik ampicilin 1

gr/iv, pro partus pervaginam.

6

Rencana KB : -

Riwayat Obstetri :

1. Perempuan, aterm, normal, Dukun,

lahir hidup, usia 15 tahun, sehat

2. Laki-laki, aterm, normal, Dukun,

lahir hidup, usia 1,5 tahun,

meninggal

3. Laki-laki, aterm, normal, Dukun,

lahir hidup, usia 15 tahun, sehat

4. Ini

Kronologis

S :

Pasien datang ke puskesmas gunung sari

mengeluh nyeri perut yang menjalar ke

pinggang sejak pukul 09.00 WITA

(04/12/2013). Riwayat keluar air dari

jalan lahir sejak pukul 13.00 WITA

(04/12/2013), bloody slim (-), gerakkan

janin masih dirasakan.

L4 : W

TFU : 30 cm

LP : 94 cm

TBJ : 2820 gram

HIS : (+) 3x10’ ~ 30’’

DJJ : 12-12-13 (148 x/menit)

VT : Ø 5 cm, effacement 50%,

mekonium (+), teraba bokong ↓ HI,

denominator

tidak jelas, tidak teraba bagian kecil

janin dan tali pusat.

ZA : 7

- Multigravida: 1

- Umur Kehamilan: (> 37 minggu) 2

- Riwayat Sungsang: (1x) 1

- TBJ: (2880 g) 1

- Ø 5 cm: 2

- Station : < -3 (0)

Pemeriksaan Laboratorium

- Hb : 11,2 g/dl

- RBC : 3,87 x 106/µL

7

O :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekuensi nadi : 82 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 37,4oC

USG : --

A :

G4P3A0H2 A/T/H/IU Letsu dengan

inpartu Fase aktif + riwayat keluar air

dari jalan lahir

P :

- Beri tahu hasil pemeriksaan

- Observasi kesra ibu dan janin

- HCT : 32,5 %

- WBC : 16,2 x 103/µL

- PLT : 428 x 103/µL

- HbSAg : (-)

19.50 Ibu merakan nyeri perut bertambah

sering dan ibu ingin mengedan

UC : 4 x 10’ ~ 40”

DJJ : 12-11-12 (140 x/menit)

G4P3A0H2

A/T/H/IU Letsu

dengan Kala II

Observasi kesra ibu

dan janin

Pimpin persalinan

8

Lahirkan bayi

20.00 Bayi lahir :

♂, AS 3-5, 3300 gram, 50 cm. Anus (+),

anomali kongenital (-).Plasenta lahir

secara spontan, komplit, perdarahan

±150 cc.

Observasi kesra ibu

vulva hygien

Pemasangan pembalut

22.00 Pasien merasa lemas dan mengeluh

nyeri pada jalan lahir.

KU : Baik

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,0oC

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

UC : (+)

Lochea rubra : (+)

2 jam post partum - Observasi kesejahteraan

ibu dan bayi.

- KIE ibu untuk mobilisasi,

makan dan minum.

9