STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIENNo. Rekam medik NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN AGAMA TANGGAL MASUK : 11967 : Ny. W : 28 Tahun : kavling bukit seroja E/49 : ibu rumah tangga : Islam : 13 Maret 2012, Jam 11.00 WIB

NAMA SUAMI UMUR ALAMAT PEKERJAAN AGAMA

: Tn. E : 32 tahun : kavling bukit seroja E/49 : Wiraswasta : Islam

ANAMNESA Autoanamnesa KELUHAN UTAMAKeluar darah dari jalan lahir

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITOs datang ke UGD Rumah sakit Ahmad Yani Kota Metro dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu. Darah berwarna merah segar, kira-kira sebanyak setengah gelas belimbing, tidak berbau busuk, dan tidak ditemukan jendalan daging. Os menyangkal keluarnya darah disertai nyeri. Os mengalami perdarahan sudah 2 kali. Perdarahan pertama terjadi tiga hari sebelumnya namun darah yang keluar tidak banyak, hanya menetes saja dan os mengaku hanya 2 kali mengganti pembalut. Os mengaku perdarahan pertama terjadi 10 menit setelah melakukan hubungan seksual. Os mengaku kehamilannya berumur 7 bulan dan merupakan kehamilan anak ke 4. Os menyangkal pernah mengalami keguguran. Os masih dapat merasakan gerakan janin. Os juga merasa lemas dan pusing-pusing. Os menyangkal adanya kelainan berkemih dan buang air besar. Os juga menyangkal adanya demam, mual, dan muntah.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA Anak ke 1: Selama kehamilan tidak ada keluhan Melahirkan normal Sudah meninggal 5 tahun yang lalu karena sakit demam berdarah. Meninggal saat usia 15 tahun.

Anak ke 2 : Anak ke 3: Selama kehamilan tidak ada keluhan Persalinan normal Dan sudah berumur 6 tahun Selama kehamilan tidak ada keluhan Persalinan normal Dan sudah berumur 17 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG Usia 7 bulan HPHT : Juni 2011 (ibu hanya mengingat bulan) HPL : Maret 2012 Tidak mengalami keluhan selama kehamilan

RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN Selama hamil tidak pernah memeriksa kehamilan

RIWAYAT PENYAKIT DAN OPERASI YANG DIALAMI Tidak pernah mengalami operasi Tidak ada penyakit yang diderita

RIWAYAT ALERGI Tidak mempunyai riwayat alergi

RIWAYAT KONTRASEPSI Tidak pernah memakai alat kontrasepsi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat penyakit jantung Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi Tidak ada riwayat penyakit kencing manis

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Berat badan tinggi badan Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 64 kg : 155 cm : 80/60 mmHg :100 x/menit reguler, lemah : 20 x/menit : 360C

KEPALA Bentuk Mata hidung : Normocepali : Konjungtiva pucat-anemis, sklera tidak ikterik : Septum deviasi tidak ditemukan, mukosa tidak hiperemis, concha nasalis tidak terjadi pembesaran. Telinga : Auricula simetris, tidak ada nyeri tekan tragus, gendang telinga intak, tidak ditemukan sekret Mulut : Bibir tidak pucat, mukosa basah, lidah tidak kotor, gigi geligi lengkap, tonsil t1/t1 : dekstra/sinistra, faring tidak hiperemis. Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan peningkatan JVP

THORAKS JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan ics 4 linea sternalis dekstra Batas jantung kiri ics 5 linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung ics 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung ics 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ditemukan murmur dan gallop

PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi : Gerakan toraks simetris dekstra dan sinistra : Vokal fremitus simetris dekstra dan sinistra : Sonor, tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Vesiculer, tidak ditemukan suara paru tambahan

ABDOMEN Inspeksi : Ditemukan striae gravidarum Tidak ditemukan sikatrik Auskultasi : Bising usus positif normal Palpasi Perkusi : Turgor kulit baik, pemeriksaan hepar dan lien tidak dilakukan : Redup

GENITALIA Inspeksi : Ditemukan perdarahan dari introitus vagina

EKSTREMITAS Inspeksi : Tidak ditemukan edema Akral dingin

STATUS OBSTETRII. PEMERIKSAAN LUAR : 28 cm diatas simfisis pubis : Teraba bagian keras melenting : Punggung terletak dikanan : Teraba bagian lunak : Bagian terbawah floating : 146 x/menit, teratur

Tinggi fundus LEOPOLD 1 LEOPOLD 2 LEOPOLD 3 LEOPOLD 4 DJJ

II.

PEMERIKSAAN DALAM

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin o o o o o o Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Gol. Darah : 8.500/mm : 2.470.000/mm : 7,3 g/dl : 20,9 % : 158.000/mm : B+

USG o o o o o Janin tunggal hidup Placenta menutupi seluruh ostium uteri internum Letak sungsang Usia kehamilan 29 minggu Djj 146x permenit

DIAGNOSAG4P3A0, Hamil 29 minggu, janin tunggal hidup, dangan perdarahan antepartum et causa placenta previa totalis

DIAGNOSA BANDINGo o Solutio placenta Vasa previa

TATALAKSANA TERAPI AWAL SAAT MASUK UGD IVFD NaCl 0,9 % guyur sampai dengan tekanan darah stabil Pemasangan kateter Monitor denyut jantung janin dan his

TERAPI LANJUTAN SAAT DI BANGSALFarmakologis o o o o o o IVFD RL gtt 20 Transfusi PRC 3 kolf MgSO4 40% 12,5 cc 20 tetes per menit Ampisilin injeksi 3X1 gr Dexametason injeksi 5 mg per 12 jam Tablet Fe 2x1 gr

Non farmakologis o o Bed rest total Observasi perdarahan, tanda-tanda vital, dan keadaan umum

PROGNOSISDubia ad bonam

KONSULTASIdr. Anto Sawarno Sp.OG

STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

OLEH RAYA KURNIAWAN O7310206

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

TANDA-TANDA SHOCK SHOCK HIPOVOLEMIK o Takikardi o Hipotensi o Akral dingin o Oliguri Shock kardiogenik o Takikardi atau bradikardi o Disritmia o Akral dingin o Oliguri Shock neurogenik o Kulit hangat o Heart rate menurun o Oliguri o Hipotensi Shock septik o Demam o Takikardi o Oliguri o Hipotensi

PLACENTA PREVIA

Nilai maturitas janin

Matur ( > 37 minggu)

immatur ( < 37 minggu)

Terminasi buatan persalinan Per abdominal

lihat kondisi ibu dan janin

Buruk

Baik

Terminasi buatan Persalinan per abdominal

ekspektatif

- Bed rest total - Medikamentosa: Antibiotik Terapi cairan Steroid (dexametason)