STATUS PASIEN

I.ANAMNESA PASIENPasienSuamiNo RM : 06 40 14Nama : AsmawatiSamsul AnwarUmur: 36 Tahun38 TahunAgama/Suku: Islam/MelayuIslam/MelayuPendidikan: SMASMAPekerjaan: IRTWiraswastaAlamat: Jl. Sei LepanJl. Sei Lepan Lingk. V PujidadiLingk.V PujidadiTgl Masuk: 16 Mei 2014Pukul: 15.30 WIB

II.ANAMNESA PENYAKITKeluhan Utama: Mau melahirkanTelaah: Pasien datang ke ruang Pinang pkl. 16.00 dengan keluhan mau melahirkan, pasien juga mengeluh keluar lendir dan air, USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak ObliqueRPT: -RPO: -

III.RIWAYAT HAIDHPHT: 09-03-2013TTP: 16-05-2014

Siklus Haid: 28 hariLamaHaid: 7 hariMenarche: 13 tahunDismenore: -

IV.RIWAYAT PERKAWINANMenikah pada usia 22 tahun

V.RIWAYAT KONTRASEPSI Pasien menggunakan kontrasepsi pil KB

VI.RIWAYAT PERSALINANGravida 5Paritas 4Abortus 0Anak 1: Laki-laki, 12 tahun,lahir normalAnak 2: Perempuan, 9 tahun, lahir normalAnak 3: Laki-laki, 6 tahun, lahir normalAnak 4: Perempuan, 4 tahun, lahir normal

VII.PEMERIKSAAN FISIKA.STATUS PRESENTVital SignSensorium: Compos MentisAnemia: (-)TD: 100/60 mmHgSianosis: (-)HR: 88 x/IIkterik: (-)RR: 24 x/IDipsneu: (-)T: 36,8 0CEdema: (-)

B.STATUS LOKALISATAKepala Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-) Hidung: Simetris Mulut: Sianosis (-) Leher : Pembesaran kelanjar getah bening (-), Struma (-)

Thorax Inspeksi: Simetris kanan=kiri Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: Suara pernafasan vesikuler. Suara tambahan (-)Abdomen Inspeksi: Perut membesar Palpasi: Leopold I: Diatas Pusat Leopold II: Punggung janin sebelah kiri Leopold III: Bagian terbawah janin kepala Leopold IV: Belum masuk PAP Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksan Auskultasi: Perislatik (+) Denyut Jantung Janin 134 x/i C.PEMERIKSAAN OBSTETRI/GINEKOLOGI Fundus Uteri: Diatas Pusat Inspekulo: Air ketuban (+) Warna putih keruh Bau amis Palpasi: Leopold I: Diatas Pusat Leopold II: Punggung janin sebelah kiri Leopold III: Bagian terbawah janin kepala Leopold IV: Belum masuk PAP Auskultasi: Denyut jantung janin 134 x/i Gerak Janin (+) His (-) Vaginal Toucher: Tidak ada pembukaan

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumDarah rutin : Golongan Darah (B) WBC: 12,5 x 103 /L HGB: 10,4 gr/dL RBC: 3,43 x 106 /L PLT: 236 X 103 /L HCT: 28,5 % KGD: 126 mg/dL

RESUMEKeluhan Utama: Mau melahirkanTelaah: Pasien datang ke ruang Pinang pkl. 16.00 dengan keluhan mau melahirkan, pasien juga mengeluh keluar lendir dan air, USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Oblique

HPHT: 09-03-2013TTP: 16-05-2014Gravida 5Paritas 4Abortus 0

STATUS PRESENTVital SignSensorium: Compos MentisAnemia: (-)TD: 100/60 mmHgSianosis: (-)HR: 88 x/IIkterik: (-)RR: 24 x/IDipsneu: (-)T: 36,8 0CEdema: (-)

PEMERIKSAAN OBSTETRI/GINEKOLOGI Fundus Uteri: Diatas Pusat Inspekulo: Air ketuban (+) Warna putih keruh Bau amis Palpasi: Leopold I: Diatas Pusat Leopold II: Punggung janin sebelah kiri Leopold III: Bagian terbawah janin kepala Leopold IV: Belum masuk PAP Auskultasi: Denyut jantung janin 134 x/i Gerak Janin (+) His (-) Vaginal Toucher: Tidak ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumDarah rutin : Golongan Darah (B) WBC: 12,5 x 103 /L HGB: 10,4 gr/dL RBC: 3,43 x 106 /L PLT: 236 X 103 /L HCT: 28,5 % KGD: 126 mg/dL

DIAGNOSA SEMENTARAKPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Oblique

RENCANA TINDAKAN Section Caesaria pada tanggal 20 Mei 2014 Persiapan sebelum operasi : IVFD RL 40 gtt/i Inj Cefotaxim 1 gr Pasang Kateter SIO (Surat Izin Operasi)

LAPORAN OPERASI POST SECTIO CAESARIA Dilakukan incise pada abdomen Dilakukan incise pada SBR (Segmen Bawah Rahim) Dengan mengeluarkan kepala, lahir bayi laki-laki BB 2790 gr Plasenta lahir lengkap Dilakukan penjahitan pada uterus Evaluasi perdarahan : tidak ada perdarahan Dinding perut di jahit lapis demi lapis

KEADAAN PASIEN POST OPERASI : Baik Terapi post operasi : Puasa IVFD D5% RL 30 gtt/i Inj Cefotaxime 1 gr/ 12 jam Inj Gentamycin 80 mg/ 8 jam Inj kalnex 1 amp/ 8 jam Kaltropen supp/ 8 jam

FOLLOW UP

Follow Up Post Operasi Hari I (21 Mei 2014) KU: Lemah, Nyeri bekas operasi TD: 110/60 mmHg HR: 86 x/i RR: 20 x/i T: 36 0 C Platus: Belum ada BAB: Belum ada P/V: (+) Therapy: IVFD RL 30 gtt/i Inj Cefotaxime 1 gr/ 12 jam Inj Gentamycin 80 mg/ 8 jam Inj kalnex 1 amp/ 8 jam Kaltropen supp/ 8 jam Diet MII

Follow Up Post Operasi Hari II (22 Mei 2014) KU: Pusing, Nyeri bekas operasi berkurang TD: 110/60 mmHg HR: 78 x/i RR: 20 x/i T: 36, 5 0 C Platus: Ada BAB: Belum ada P/V: (+) Therapy: IVFD RL 30 gtt/i Inj Cefotaxime 1 gr/ 12 jam Inj Gentamycin 80 mg/ 8 jam Inj kalnex 1 amp/ 8 jam Kaltropen supp/ 8 jam Diet MII

Follow Up Post Operasi Hari III (23 Mei 2014) KU: Nyeri bekas operasi berkurang TD: 110/60 mmHg HR: 84 x/i RR: 20 x/i T: 36, 7 0 C Platus: Ada BAB: Belum ada P/V: (+) Therapy: IVFD RL di aff Ciprofloxacin 3 x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Metronidazol 3 x 500 mg Viferon 1 x 1 Diet MB

Follow Up Post Operasi Hari IV (24 Mei 2014) KU: Baik TD: 110/70 mmHg HR: 84 x/i RR: 24 x/i T: 36, 5 0 C Platus: Ada BAB: Ada P/V: (+) Therapy: Ciprofloxacin 3 x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Metronidazol 3 x 500 mg Viferon 1 x 1

Follow Up Post Operasi Hari V (25 Mei 2014) Pasien PBJ

KESIMPULAN

Pasien datang ke RSUD Dr.RM. DJOELHAM diruangan sirih, dengan keluhan mau melahirkan.Dari hasil pemeriksaan didapatkan tinggi TFU 3 jari diatas pusat, dan dari hasil USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Oblique. Direncanakan untuk menjalani operasi sectio sesare.Dari hasil laboratorium, dapat dilihat kadar Hb pasien yang rendah, 10,4 mg/dl, namun tidak dilakukan transfuse darah, seharusnya dilakukan transfusi darah untuk menjaga agar Hb nya diatas 12 gr/dl. Selain itu tingginya sel darah putih mencapai 12,5 x 103 /Lmenunjukan adanya infeksi dan pada penatalaksanaan sudah diberikan terapi untuk infeksinya berupa ceotaxime 1gr/12 jam, dalam hal ini pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi infeksi sudah rasional.Hasil operasi pada tanggal 20 Mei pukul 10.00 WIB, janin jenis kelamin laki-laki berat 2.700 gram, kondisi ibu dalam keadaan baik. Pasien diberikan terapi Ciprofloxacin 3 x 500 mg, As. Mefenamat 3 x 500 mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Viferon 1 x 1.Pasien dirawat inap diRSUD selama 5 hari pasca operasi, dan pasien PBJ pada tanggal 25 Mei 2014.