Nama Pasien/Umur /No RM Ny.E K/26th/66.02.33

STATUS

GINEKOLOGI

I. IDENTITAS

Nama :Ny.E K

Tempat&Tanggal Lahir:Pemalang,16/02/82

Usia:26 tahun

Pendidikan:S1

Pekerjaan:Pegawai swasta

Alamat:Rawamangun, Jakarta

Masuk RS tanggal:20 April 2009

Diagnosis saat masuk:Kista Ovarium kiri

No Rekam Medis:66.02.33

II. PEMERIKSAAN AWAL

1. Keluhan: Seorang ibu datang ingin periksa kesuburan setelah di USG ternyata terdapat kista sebesar 2 cm di ovarium kiri.2. Riwayat Haid : Pertama 16 tahun, teratur, sakit, lama haid 7 hari siklus 28 hari 3. Riwayat Perkawinan : Menikah yang pertama4. Riwayat kehamilan

Gravida(-) Aterm (-) Prematur (-) Abortus (-) Anak hidup 0 Nama Pasien/Umur /No RM Ny.E T/26th/66.02.33

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Seorang ibu datang ke Rumah Sakit dengan ingin periksa kesuburan, setelah di USG ternyata terdapat kista sebesar 2 cm di ovarium kiri. OS juga mengeluhkan penurunan berat badan kurang lebih 4 kg. OS juga baru merasakan haid setelah dirangsang dengan terapi hormonal pada umur 16 tahun, haid tersebut teratur tapi sakit, pada tahun 2002 OS merasakan haid yang sangat sakit sampai mau pingsan. riwayat trauma (-), pengunaan obat-obatan (-).

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), Asma (-), penyakit kuning (-)

V.RIWAYAT ALERGI :

Makanan (-), Obat : mefinal dan analgetikRIWAYAT PENGOBATAN

Apabila sakit haid OS meminum obat mefinal dan spasminalRIWAYAT OPERASI :

Belum pernah

RIWAYAT KEBIASAAN :

Minum jamu-jamuan (-), alkohol (-), kopi (-)

IV. PEMERIKSAAN UMUM

Ku: BaikTensi: 110/70 mmHg Nadi:88x/menitSuhu: 36,50 CNapas:20x/mnt

Kepala :

Mata

:

pupil isokhor 3 mm/3mm, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Hidung :

Normonasi, sekret (-/-), deviasi septum nasi (-)

Telinga :

Normotia, sekret (-/-), heliks sign (-/-), radang (-)

Mulut

:

bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-).

Leher

:

hipertrofi kelenjar tiroid (-)

Pembesaran KGB (-)

Thorax

Paru-paru:

Inspeksi:

Pergerakan pengembangan dinding dada Simetris, Palpasi:

Nyeri tekan -/-, krepitasi -/-

Perkusi:

sonor kedua lapangan paru

Auskultasi:

Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi:

Iktus Kordis tidak terlihat

Palpasi:

Iktus kordis teraba disela iga 6

Perkusi:

batas jantung kanan; ICS V linea parasternalis dekstra

batas kiri; ICS V linea midclavikularis sinistra

Auskultasi:

S1S2 Tunggal.Abdomen Inspeksi:

Perut rata dan datar, asites (-)

Linea Gravidarum (-)

Stiae Gravidarum (-)

Palpasi:

Os merasakan nyeri tekan di kuadran kiri bawah Perkusi:

Timpani (+)

Auskultasi

Bising peristaltik d.b.n

Ekstremitas

akral hangat, edema (-/-), Hiper-refleks patela (-), deformitas (-)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHematologiHb

: 13,9 gr%

Leukosit

: 9900/mm3Trombosit

: 299ribu/mm3Faktor PembekuanMasa perdarahan: 1.30 menit

Masa pembekuan: 4 menit

Urinalisa

pH

: 6protein

: -

Reduksi

: -

Bilirubin

: -

Sedimen

Leukosit: 1-2/lpb

Eritrosit: 0-2/lpb

Silinder: -/lpb

Epitel

: +

Kristal

: -

Tes Kehamilan

Planoter/gravindex: -

VII PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologiCor CTR normal, Aorta normalSinus dan diapragma normal

Pulmo : hili : normal, corakan vaskuler : normal

Tak tampak infiltrate / coin lesion

Tulang costae normal

Kesan : cor tidak membesar

Tak tampak kelainan paru

USG

Adneksa kiri : tegas dengan kista ukuran 67 x 77 mm

Adneksa kanan : dalam batas normal

Kesan : Kista Ovarium Sinistra

VII. DIAGNOSISA. DIAGNOSIS KERJA

Kista Ovarium SinistraB. DIAGNOSIS BANDING

(-)

VIII. PENGOBATAN dan TINDAKAN Pengobatan

Observasi: keluhan/ttv/pemeriksaan fisik.

Velocef 3x1

Tramodal tab 2x1

Fladex metronidazole 3x1

Licoxy 1x1

Gastridin

Taxegram 2x1

Alinamin 2x1

Vit C 2x1 Tindakan Laparotomi dan kistalektomi

Tanda tangan dokter ahli

____________________Dr. Susilawati, Sp.OGFKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1

PAGE 1