1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin, 13 April 2015

SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT : RSJ Cimahi Provinsi Jawa Barat

NOMOR REKAM MEDIS : 019293Nama Pasien : Ny. DRSRujukan/datang sendiri/keluarga : dengan keluargaRiwayat rawat inap : -

I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Ny. DRSUsia : 33 tahun Jenis kelamin : PerempuanSuku bangsa : SundaAgama : Islam Pendidikan : SMK busanaPekerjaan : PenjahitStatus perkawinan : KawinAlamat : Rp Cijangel Kertawangi

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 10 April 2015 pukul 10.15 WIB

Alloanamnesis : 10 April 2015 pukul 10.45 WIB

A. KELUHAN UTAMA :

Pasien kontrol obat habis

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pada tahun 1996, saat pasien berusia 14 tahun, pasien tiba-tiba kejang saat

upacara bendera di sekolah. Kejang diawali dengan kaku dan diikuti dengan

Nama : Mariane Devi Nim : 112014078

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Meutia Laksminingrum SpKj

2

kelojotan. Pasien dibawa ke dokter saraf dan mendapat 2 obat, yaitu luminal

dan fenitoin. Lalu pasien rutin berobat ke puskesmas selama 6 tahun. Pasien

kambuh apabila lupa minum obat ataupun saat pasien banyak pikiran.

Biasanya pasien kambuh 4 bulan sekali. Pada tahun 1998 pasien kejang dan

berbusa mulutnya.

Pada tahun 2000 pasien kejang, dan setelah kejang berhenti pasien

mengeluh pusing, pipis tanpa sadar, dan menjadi sering bicara sendiri.

Pada tahun 2002 akhir pasien dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat

karena mengeluh sering pusing, senyum-senyum sendiri, dan merasa

takut tanpa alasan yang jelas. Nafsu makan pasien menurun dan pasien sulit tidur.

Pasien juga sering mengamuk dan membanting barang-barang di rumahnya.

Pasien kambuh saat mendengar omongan-omongan negatif tentang dirinya, terutama

dari kakak-kakaknya.

Pada tahun 2003 hingga 2007 pasien hanya kontrol di puskesmas

Barokai. Pada Januari 2008, pasien kejang saat tidur. Pasien juga mengaku

nendengar bisikan-bisikan, merasa ketakutan, sulit tidur dan tidak nafsu makan. Pasien

dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat kembali dan kontrol rutin setiap 2 bulan hingga

tahun 2012. Pada tahun 2013 pasien mengaku sudah tidak mendengar bisikan-bisikan

lagi. Pada tahun 2013 hingga 2015, kejang pasien tidak pernah kambuh, dan pasien

rutin berobat setiap 1 bulan sekali ke RSJ provinsi Jawa Barat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik : tidak didapatkan gangguan psikiatrik sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik :riwayat trauma kepala, kejang-kejang, operasi dan patah

tulang disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal.

3

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

1996 2000 2002 2008 2012 2013 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik : tumbuh kembang pasien normal, sesuai dengan usia.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : tumbuh kembang pasien normal, pasien bersekolah dan

bermain dengan teman-temannya seperti biasa.

b. Masa remaja : pada usia 14 tahun , pasien mengalami kejang tonik klonik,

pasien rutin berobat namun seringkali kejangnya kambuh saat pasien lupa

minum obat.

c. Masa dewasa : pasien menikah, pasien sehari-hari ibu rumah tangga dan

menjahit apabila ada pesanan. Pasien rutin mengikuti senam bersama. Pasien

seringkali masih kambuh kejangnya saat banyak pikiran atau pun sedang

merasa banyak yang membicarakan hal negatif tentang dirinya.

3. Riwayat pendidikan : pasien tamat SMK busana.

4. Riwayat pekerjaan : pasien sehari-hari menjahit apabila ada pesanan.

5. Kehidupan beragama : pasien rajin menunaikan ibadah sholat .

6. Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien tinggal serumah bersama suami dan kedua

anaknya. Hubungan pasien dengan suami harmonis. Hubungan pasien dengan anak-

anaknya juga baik. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya kurang baik, karena

kakak pasien seringkali membicarakan hal negatif tentang dirinya. Pasien mengaku

bahwa kakak-kakaknya iri kepadanya.

4

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 7 dari 7 bersaudara, Pasien tinggal dengan suami dan kedua

anaknya. Rumah pasien berdekatan dengan rumah kakak-kakaknya.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien masih bersosialisasi seperti biasa dengan tetangga, pasien rajin ikut senam

bersama di lingkungan. Pasien hanya sering bertengkar dengan kakak pasien yang

sering membicarakan hal-hal negatif tentang dirinya. Pasien bertengkar dengan kakak-

kakaknya karena kakak-kakaknya iri dengannya yang selalu mendapat perhatian lebih

dari orang tuanya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Penampilan pasien rapi. Kuku terawat dan tidak kotor. Gigi geligi lengkap.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis

b. Kesadaran Psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak tenang

Selama wawancara : pasien tampak tenang

Sesudah wawancara : pasien tampak tenang

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

5. Pembicaraan :

Cara berbicara : spontan, lancar

Gangguan berbicara : -

5

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensisasi : afek luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada acting emosional

i. Empati : berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : -

b. Ilusi : -

c. Depersonalisasi : -

d. Derealisasi : -

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :sesuai dengan taraf pendidikan

2. Pengetahuan umum : baik

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi:

a. Waktu : baik

b. Tempat : baik

c. Orang : baik

d. Situasi :baik

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : baik

6

Jangka pendek : baik

Segera : baik

b. Gangguan : -

7. Pikiran abstraktif : tidak dilakukan

8. Visuospatial : tidak dilakukan

9. Bakat kreatif : tidak dilakukan

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : berpikir cepat, pasien menjawab ketika pertanyaan diajukan.

Kontinuitas : jawaban relevan

Hendaya bahasa : -

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan

Waham : tidak ditemukan

Obsesi : tidak ditemukan

Fobia : tidak ditemukan

Gagasan rujukan : tidak ditemukan

Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak ada agresivitas

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

c. Daya nilai realitas : baik

H. TILIKAN :

VI : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya, disertai motivasi untuk mencapai

perbaikan

7

I. RELIABILITAS :

Baik (perkataanya dapat dipercaya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Tensi :120/80

Nadi :75 x/menit

Suhu badan : 36,5°C

Frekuensi pernafasan :16 x/menit

Bentuk tubuh : normal

Sistem kardiovaskuler : BJ normal reguler , (-) gallop, (-) murmur

Sistem respiratorius : gerak napas kanan sama dengan kiri, (-/-) wheezing

Sistem gastro-intestinal : baik

Sistem musculo-sceletal : baik

Sistem urogenital : baik

B. STATUS NEUROLOGIK ( tidak dilakukan)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran pemeriksaan :

EEG

fungsi hati

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mengalami kejang tonik klonik pada tahun 1996, pasien dibawa ke dokter

saraf dan mendapat obat luminal dan fenitoin. Pasien rutin kontrol ke puskesmas namun

sering kambuh apabila lupa minum obat. Pada tahun 2000, timbul gejala psikosis seusai

kejang. Pasien mengaku sadar saat gejala psikosis itu muncul. Pasien dibawa berobat ke

RSJ provinsi Jawa Barat pada tahun 2002 akibat gejala psikosis bertambah berat. Pada

tahun 2003 hingga 2007 pasien hanya kontrol di puskesmas Barokai. Pada Januari

2008, pasien kejang saat tidur. Pasien juga mengaku mendengar halusinasi, merasa

8

ketakutan, sulit tidur dan tidak nafsu makan. Pasien dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat

kembali dan kontrol rutin setiap 2 bulan hingga tahun 2012. Pada tahun 2013 pasien

mengaku sudah tidak melihat halusinasi lagi. Pada tahun 2013 hingga 2015, kejang pasien

tidak pernah kambuh, dan pasien rutin berobat setiap 1 bulan sekali ke RSJ provinsi Jawa

Barat.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan

untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I : pasien memiliki gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit /gangguan

sistemik atau otak yang dapat didiagnosis tersendiri. Pasien memiliki perubahan perilaku

emosional, ditandai dengan labilitas emosional, kegembiraan yang dangkal, mudah

berubah menjadi cetusan amarah, dan gangguan proses pikir sehingga pasien didiagnosis

menderita gangguan kepribadian organik (F 07.0)

Differential diagnosis

F 06.0 Halusinosis Organik

Faktor yang mendukung:

- Adanya halusinasi yang menetap atau berulang.

- Kesadaran yang jernih (tidak berkabut)

- Tidak ada penurunan fungsi intelek yang bermakna

- Tidak ada gangguan afektif yang menonjol

- tidak jelas adanya waham

Faktor yang tidak mendukung :

- tidak adanya labilitas emosi

- pada pasien gejala halusinasi disertai dengan gejala lain

F 07.8 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Organik lain akibat Penyakit,

Kerusakan, dan Disfungsi Otak.

Faktor yang mendukung :

- perubahan perilaku emosional ditandai dengan labilitas emosional

- kegembiraan yang dangkal

- mudah berubah menjadi cetusan amarah

- gangguan proses pikir

Faktor yang tidak mendukung :

- tidak adanya gangguan fungsi kognitif ringan yang belum sampai dengan demensia

dengan gangguan mental progresif seperti penyakit Alzaimer, Parkinson, dsb.

9

Aksis II : tidak terdapat gangguan kepribadian ataupun retardasi mental

Aksis III : epilepsi

Aksis IV : pasien mengalami masalah dengan hubungannya bersama kakaknya.

Aksis V : GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Kepribadian Organik (F 07.0)

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental

Aksis III : epilepsi

Aksis IV : pasien mengalami masalah dengan hubungannya bersama kakaknya.

Aksis V : GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : epilepsi

Psikologi/psikiatrik : emosi labil, suka membanting barang-barang apabila sedang

marah.

Sosial/keluarga : pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan kakak-

kakaknya.

10

XI. TERAPI

R / Phenitoin cap 100 mg No LX

S 2 dd tab 1

R/ Haloperidol tab 5 mg No LX

S2 dd tab 1

R/ Trihexilfenidil tab 2 mg No LX

S2 dd tab 1

Edukasi keluarga pasien agar memberi pengawasan minum obat dan pengawasan

saat kejang kambuh.

Psikoterapi

XII. LAMPIRAN

-