1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin, 13 April 2015
SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT : RSJ Cimahi Provinsi Jawa Barat
NOMOR REKAM MEDIS : 019293Nama Pasien : Ny. DRSRujukan/datang sendiri/keluarga : dengan keluargaRiwayat rawat inap : -
I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Ny. DRSUsia : 33 tahun Jenis kelamin : PerempuanSuku bangsa : SundaAgama : Islam Pendidikan : SMK busanaPekerjaan : PenjahitStatus perkawinan : KawinAlamat : Rp Cijangel Kertawangi
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 10 April 2015 pukul 10.15 WIB
Alloanamnesis : 10 April 2015 pukul 10.45 WIB
A. KELUHAN UTAMA :
Pasien kontrol obat habis
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pada tahun 1996, saat pasien berusia 14 tahun, pasien tiba-tiba kejang saat
upacara bendera di sekolah. Kejang diawali dengan kaku dan diikuti dengan
Nama : Mariane Devi Nim : 112014078
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Meutia Laksminingrum SpKj
2
kelojotan. Pasien dibawa ke dokter saraf dan mendapat 2 obat, yaitu luminal
dan fenitoin. Lalu pasien rutin berobat ke puskesmas selama 6 tahun. Pasien
kambuh apabila lupa minum obat ataupun saat pasien banyak pikiran.
Biasanya pasien kambuh 4 bulan sekali. Pada tahun 1998 pasien kejang dan
berbusa mulutnya.
Pada tahun 2000 pasien kejang, dan setelah kejang berhenti pasien
mengeluh pusing, pipis tanpa sadar, dan menjadi sering bicara sendiri.
Pada tahun 2002 akhir pasien dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat
karena mengeluh sering pusing, senyum-senyum sendiri, dan merasa
takut tanpa alasan yang jelas. Nafsu makan pasien menurun dan pasien sulit tidur.
Pasien juga sering mengamuk dan membanting barang-barang di rumahnya.
Pasien kambuh saat mendengar omongan-omongan negatif tentang dirinya, terutama
dari kakak-kakaknya.
Pada tahun 2003 hingga 2007 pasien hanya kontrol di puskesmas
Barokai. Pada Januari 2008, pasien kejang saat tidur. Pasien juga mengaku
nendengar bisikan-bisikan, merasa ketakutan, sulit tidur dan tidak nafsu makan. Pasien
dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat kembali dan kontrol rutin setiap 2 bulan hingga
tahun 2012. Pada tahun 2013 pasien mengaku sudah tidak mendengar bisikan-bisikan
lagi. Pada tahun 2013 hingga 2015, kejang pasien tidak pernah kambuh, dan pasien
rutin berobat setiap 1 bulan sekali ke RSJ provinsi Jawa Barat.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Gangguan psikiatrik : tidak didapatkan gangguan psikiatrik sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik :riwayat trauma kepala, kejang-kejang, operasi dan patah
tulang disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal.
3
4. Riwayat gangguan sebelumnya :
1996 2000 2002 2008 2012 2013 2015
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik : tumbuh kembang pasien normal, sesuai dengan usia.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : tumbuh kembang pasien normal, pasien bersekolah dan
bermain dengan teman-temannya seperti biasa.
b. Masa remaja : pada usia 14 tahun , pasien mengalami kejang tonik klonik,
pasien rutin berobat namun seringkali kejangnya kambuh saat pasien lupa
minum obat.
c. Masa dewasa : pasien menikah, pasien sehari-hari ibu rumah tangga dan
menjahit apabila ada pesanan. Pasien rutin mengikuti senam bersama. Pasien
seringkali masih kambuh kejangnya saat banyak pikiran atau pun sedang
merasa banyak yang membicarakan hal negatif tentang dirinya.
3. Riwayat pendidikan : pasien tamat SMK busana.
4. Riwayat pekerjaan : pasien sehari-hari menjahit apabila ada pesanan.
5. Kehidupan beragama : pasien rajin menunaikan ibadah sholat .
6. Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien tinggal serumah bersama suami dan kedua
anaknya. Hubungan pasien dengan suami harmonis. Hubungan pasien dengan anak-
anaknya juga baik. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya kurang baik, karena
kakak pasien seringkali membicarakan hal negatif tentang dirinya. Pasien mengaku
bahwa kakak-kakaknya iri kepadanya.
4
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke 7 dari 7 bersaudara, Pasien tinggal dengan suami dan kedua
anaknya. Rumah pasien berdekatan dengan rumah kakak-kakaknya.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien masih bersosialisasi seperti biasa dengan tetangga, pasien rajin ikut senam
bersama di lingkungan. Pasien hanya sering bertengkar dengan kakak pasien yang
sering membicarakan hal-hal negatif tentang dirinya. Pasien bertengkar dengan kakak-
kakaknya karena kakak-kakaknya iri dengannya yang selalu mendapat perhatian lebih
dari orang tuanya.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penampilan pasien rapi. Kuku terawat dan tidak kotor. Gigi geligi lengkap.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien tampak tenang
Selama wawancara : pasien tampak tenang
Sesudah wawancara : pasien tampak tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : spontan, lancar
Gangguan berbicara : -
5
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : afek luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada acting emosional
i. Empati : berempati
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : -
b. Ilusi : -
c. Depersonalisasi : -
d. Derealisasi : -
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan :sesuai dengan taraf pendidikan
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi:
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi :baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : baik
6
Jangka pendek : baik
Segera : baik
b. Gangguan : -
7. Pikiran abstraktif : tidak dilakukan
8. Visuospatial : tidak dilakukan
9. Bakat kreatif : tidak dilakukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : berpikir cepat, pasien menjawab ketika pertanyaan diajukan.
Kontinuitas : jawaban relevan
Hendaya bahasa : -
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan
Waham : tidak ditemukan
Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak ada agresivitas
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai realitas : baik
H. TILIKAN :
VI : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya, disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan
7
I. RELIABILITAS :
Baik (perkataanya dapat dipercaya)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tensi :120/80
Nadi :75 x/menit
Suhu badan : 36,5°C
Frekuensi pernafasan :16 x/menit
Bentuk tubuh : normal
Sistem kardiovaskuler : BJ normal reguler , (-) gallop, (-) murmur
Sistem respiratorius : gerak napas kanan sama dengan kiri, (-/-) wheezing
Sistem gastro-intestinal : baik
Sistem musculo-sceletal : baik
Sistem urogenital : baik
B. STATUS NEUROLOGIK ( tidak dilakukan)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan :
EEG
fungsi hati
VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien mengalami kejang tonik klonik pada tahun 1996, pasien dibawa ke dokter
saraf dan mendapat obat luminal dan fenitoin. Pasien rutin kontrol ke puskesmas namun
sering kambuh apabila lupa minum obat. Pada tahun 2000, timbul gejala psikosis seusai
kejang. Pasien mengaku sadar saat gejala psikosis itu muncul. Pasien dibawa berobat ke
RSJ provinsi Jawa Barat pada tahun 2002 akibat gejala psikosis bertambah berat. Pada
tahun 2003 hingga 2007 pasien hanya kontrol di puskesmas Barokai. Pada Januari
2008, pasien kejang saat tidur. Pasien juga mengaku mendengar halusinasi, merasa
8
ketakutan, sulit tidur dan tidak nafsu makan. Pasien dibawa ke RSJ provinsi Jawa Barat
kembali dan kontrol rutin setiap 2 bulan hingga tahun 2012. Pada tahun 2013 pasien
mengaku sudah tidak melihat halusinasi lagi. Pada tahun 2013 hingga 2015, kejang pasien
tidak pernah kambuh, dan pasien rutin berobat setiap 1 bulan sekali ke RSJ provinsi Jawa
Barat.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I : pasien memiliki gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit /gangguan
sistemik atau otak yang dapat didiagnosis tersendiri. Pasien memiliki perubahan perilaku
emosional, ditandai dengan labilitas emosional, kegembiraan yang dangkal, mudah
berubah menjadi cetusan amarah, dan gangguan proses pikir sehingga pasien didiagnosis
menderita gangguan kepribadian organik (F 07.0)
Differential diagnosis
F 06.0 Halusinosis Organik
Faktor yang mendukung:
- Adanya halusinasi yang menetap atau berulang.
- Kesadaran yang jernih (tidak berkabut)
- Tidak ada penurunan fungsi intelek yang bermakna
- Tidak ada gangguan afektif yang menonjol
- tidak jelas adanya waham
Faktor yang tidak mendukung :
- tidak adanya labilitas emosi
- pada pasien gejala halusinasi disertai dengan gejala lain
F 07.8 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Organik lain akibat Penyakit,
Kerusakan, dan Disfungsi Otak.
Faktor yang mendukung :
- perubahan perilaku emosional ditandai dengan labilitas emosional
- kegembiraan yang dangkal
- mudah berubah menjadi cetusan amarah
- gangguan proses pikir
Faktor yang tidak mendukung :
- tidak adanya gangguan fungsi kognitif ringan yang belum sampai dengan demensia
dengan gangguan mental progresif seperti penyakit Alzaimer, Parkinson, dsb.
9
Aksis II : tidak terdapat gangguan kepribadian ataupun retardasi mental
Aksis III : epilepsi
Aksis IV : pasien mengalami masalah dengan hubungannya bersama kakaknya.
Aksis V : GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Kepribadian Organik (F 07.0)
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental
Aksis III : epilepsi
Aksis IV : pasien mengalami masalah dengan hubungannya bersama kakaknya.
Aksis V : GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : epilepsi
Psikologi/psikiatrik : emosi labil, suka membanting barang-barang apabila sedang
marah.
Sosial/keluarga : pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan kakak-
kakaknya.
10
XI. TERAPI
R / Phenitoin cap 100 mg No LX
S 2 dd tab 1
R/ Haloperidol tab 5 mg No LX
S2 dd tab 1
R/ Trihexilfenidil tab 2 mg No LX
S2 dd tab 1
Edukasi keluarga pasien agar memberi pengawasan minum obat dan pengawasan
saat kejang kambuh.
Psikoterapi
XII. LAMPIRAN
-
Top Related