DISKUSI STATUS GYNECOLOGI

MIOMA UTERI

OLEH :

Dian Vera Widiawaty

H1A 005014

PEMBIMBING :

dr. Agus Thorik, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGIN

RSU PROVINSI NTB-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2010

STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 30 Oktober 2010/ pkl 08.00 wita

No.RM : 138104

Nama Dokter Muda / NIM : Dian Vera Widiawaty/ H1A 005014

IDENTITAS :

Nama : Ny ”Z”

Usia : 35 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Ampenan

ANAMNESA :

Keluhan utama : Pasien datang mengeluh timbul benjolan di perut bagian bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku sebelumya pernah memeriksakan diri ke

puskesmas dengan keluhan timbul benjolan keras di perut bagian bawah. Oleh dokter

puskesmas, pasien disarankan untuk USG. Pasien kemudian datang ke klinik swasta

untuk USG dan dari hasil USG pasien didiagnosis myoma uteri dengan ukuran 11x8,6

cm. Pasien kemudian disarankan untuk ke RSUP NTB untuk mendapatkan penanganan

lebih lanjut. Pasien kemudian datang memeriksakan diri ke poli kandungan RSUP NTB.

Pasien mengaku timbul benjolan keras di perut bagian bawah sejak ± 6 bulan yang lalu.

Nyeri tekan (-), pasien mengaku selalu menstruasi setiap bulan dengan jumlah darah yang

biasa saja dan lama menstruasi 7-10 hari. Riwayat perdarahan diluar haid (-). Buang air

kecil lancar, buang air besar terganggu berupa konstipasi. Mual (-), muntah (-).

Riwayat menstruasi:

Menarche: umur 15 tahun

Hari pertama haid terakhir: 09 September 2010

Siklus haid : 28-30 hari

Lama haid : 7-10 hari

Banyak haid : biasa

Dismenorrhea: (-)

Riwayat Perkawinan : Belum menikah

Riwayat Kehamilan : Pasien belum pernah hamil

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asthma (+)

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku dikeluarga pasien tidak ada yang pernah

mengalami penyakit yang sama sebelumnya, riwayat penyakit berat seperti DM (-), HT

(-), asthma (-), ataupun penyakit berat lainnya.

Riwayat alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan.

III. PEMERIKSAAN FISIK (30/10/2010)

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TD : 110/80mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 21 x/menit

Temperatur : 36,6 0C

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/-

Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, hepar lien tidak teraba

Ekstremitas : hangat (+), edema (-/-)

Status Ginekologis

Abdomen : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, tidak mobile ukuran 12 x

10 cm, Nyeri tekan (-)

Inspekulo : Fluor (+), fluksus (-), PØ (+), livide (-)

VT : PØ (+), nyeri (-), CU AF—lebih besar dari normal ~ 8-10 mg

APCD --- nyeri (-), massa (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : DL, HbsAg, USG

Tanggal 04/08/2010

WBC : 11,9 x 103/µl

RBC : 8,9 x 106 /µl

Hb : 11,9 g/dl

HCT : 39.0 %

MCV : 83,5 L

MCH : 25,4 p q

MCHC : 30,4 g/dl

PLT : 390.000 /µl

GDS : 72 mg/dl

HbsAg : (-)

USG di klinik swasta (catur warga): myoma uteri ukuran 11 x 8,6 cm

DIAGNOSIS

Myoma uteri

RENCANA TINDAKAN

Observasi kesra pasien

Observasi adanya perdarahan

Persiapkan darah 2 kolf

Operasi elektif tanggal 01 September 2010 (total histerektomi)

Operasi tanggal 1 November 2010, pk 09.00 WITA

S : keluhan (-)

O : KU : Baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/-

Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, hepar lien tidak teraba

Ekstremitas : hangat (+), edema (-/-)

A : Mioma uteri

P : - Temuan Operasi : mioma submukosum ukuran 25 x 25 cm

- Tindakan Operasi : Subtotal Histerektomi

- Anjuran dan Penatalaksanaan pascaoperasi :

* Bed rest total12 jam pertama, posisi head up

* Drip RL + ketorolac 3 % 20 tpm

* Ampicilin 1 g/6 jam

* Observasi vital sign dan kondisi umum

* Jika tidak mual dan muntah boleh makan dan minum, diet bebas

* Bila tensi ≤ 90 mmHg, berikan infus RL tetesan cepat dalam 30 menit

- Terapi post operasi : * infus RL 20 tpm

* Inj. Ampicillin 2 g

* Kaltropen supp 1 g/8 jam

* Asam mefenamat 3 x 500 mg

FOLLOW UP

1 November 2010

Waktu Subject Object Assessment Planning

01/11/10

12.00

Keluhan (-) KU : BaikKesadaran : E4V5M6TD : 110/70 mmHgN : 82 x/mtRR : 20 x/mtTax : 36,4°CMata : an (-/-), ikt (-/-)Thorax : Cor S1S2, tunggal,reguler, murmur (-), gallop (-); pulmo ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : luka operasi baik, perdarahan (-)Ext : akral hangat

2 jam post operasi

Obs Kesra Ibu

Obs perdarahan

Obs tanda vital

RL 20 tpm Amoxicillin

3x500 mg infus RL 20

tpm Kaltropen

supp 1 g/8 jam

Asam mefenamat 3 x 500 mg

20.00

02/11/10 Nyeri pada

luka operasi

KU : BaikKesadaran : E4V5M6TD : 110/70 mmHgN : 82 x/mtRR : 20 x/mtTax : 36,4°CMata : an (-/-), ikt (-/-)Thorax : Cor S1S2, tunggal,reguler, murmur (-), gallop (-); pulmo ves +/+, rh -/-, wh -/-Abd : luka operasi baik, perdarahan (-) Ext : akral hangat

K/U : BaikTD : 110/70 mmHgN : 86 x/mtRR : 20x/mtSuhu : 36,5 °CMata : anemis (-/-), ikterik (-/-)Abd : Luka operasi membaik, tanda radang

10 jam post

operasi

Post operasi

hari II

Obs kesra

ibu

Obs

perdarahan

Obs tanda

vital

Terapi lanjut

03/11/10 Nyeri pada

luka operasi

(-), perdarahan (-)

K/U : Baik Kesadaran : CMTD : 110 / 70 mmHgN : 84 x/mtRR : 20 x/mtSuhu : 36,5°CAbd : Luka operasi membaik, tanda radang (-), perdarahan (-).

Post operasi

hari III

Terapi lanjut

Pasien boleh

pulang, KIE

perawatan luka

operasi