STATUS GINEKOLOGI

Identitas Pasien

Nama : Ny. S Nama Suami : Tn.HS

Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Mukodar Tengah ( Cilegon ) Alamat : Cilegon

Anamnesis

Keluhan Utama :

- Keluar darah dari vagina sedikit sedikit setiap pagi sejak 1 bulan yang lalu

Anamnesis utama :

P3Ao ( Anak hidup 3 anak terkecil 3 tahun ) datang dengan keluhan keluar darah dari vagina sediki – sedikit setiap pagi. Keluar darah tersebut sejak lebih kurang 1 bulan SMRS. Darah yang keluar sedikit sedikit seperti fleg fleg saja tetapi cukup menggangu. Darah yang keluar berwarna merah coklat. Keluhan nyeri perut disangkal pasien. Keluhan perut membesar juga disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan keluarnya cairan seperti keputihan dari vagina tetapi tidak berbau dan tidak gatal.

Anamnesis Tambahan :

BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada keluhan sesak nafas. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi , penyakit gula , penyakit jantung tidak dikeluhkan oleh ibu. Untuk penyakit ini pasien belum pernah berobat sebelumnya.

HPHT : 15 Maret 2016 , 3 pembalut/hari selama 12 hari , nyeri haid hilang timbul

Menikah : 1x , umur 20 tahun

KB : Pil KB selama 2 tahun setelah anak ketiga dan di ganti IUD setelahnya sampai sekarang

Menarche : 14 tahun

Siklus Haid : 30 hari

Pemeriksaan

Fisik :

Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit ringan.

Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg N : 76x/menit RR : 18x/menit S : 36,8 C

BB : 60 kg

TB : 160 cm

BMI : 23,43

Wajah : simetris

Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : KGB tidak membesar, tiroid normal.

Aksilla : KGB tidak membesar

Thoraks : Simetris

Cor : Bunyi Jantung reguler, murmur - , gallop –

Pulmo : SNV +/+ , rongkhi -/- , whezzing -/-

Payudara : simetris, nodul –

Abdomen : Cembung , lembut, linea nigra - , Pekak samping - , pekak pindah – , nyeri tekan - , DM -

Ekstremitas : Edema -/- , non pitting, varises tidak ada

Pemeriksaan Ginekologis

Pemeriksaan Inspekulo : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

USG :

- Uterus Retrofleksi - IUD insitu- Cairan Cavum Douglas +

Diagnosis :

Radang Panggul + menometrorrhagie

Terapi :

1. Diberikan konseling mengenai kondisi penyakitnya2. Terapi khusus :

a. Plasminex 3 x 1b. Biodacin 2 x 1c. Neogynoxa 1 x1 d. Progina care 3 x 1

Edukasi :

1. Ibu dianjurkan kontrol kembali setelah 2 minggu pengobatan2. Bila terdapat keluhan sebelum 2 minggu di anjurkan untuk segera kontrol

Rujukan :

-

Prognosis :

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Resume :

Seorang pasien P3A0 ( AH 3, AT 3 tahun ) umur 33 tahun datang dengan keluhan keluar darah sedikit sedikit dari liang vagina setiap pagi sejak 1 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan keluarnya lendir seperti keputihan yang tidak berbau dan tidak gatal. Tidak terdapat keluhan perut yang membesar ataupun keluhan nyeri perut.

Kesulitan BAB dan BAK di sangkal. Tidak ada komplikasi lainnya. Ibu menikah 1x umur 20 tahun , KB pil selama 2 tahun setelah anak ketiga dan mengganti dengan IUD selama lebih kurang setahun. Menarche 14 tahun , siklus haid 30 hari.

Pada pemeriksaan fisik, ibu tampak sakit ringan. TD 120/90 mmHg dengan BMI termasuk pre-obesitas. Konjungtiva tidak anemis. Pada pemeriksaan fisik pada thoraks abdomen dan ekstrimitas semua dalam batas normal.

Pada pemeriksaan ginekologis , pemeriksaan inspekulo tidak dilakukan , pemeriksaan dalam tidak dilakukan. Berdasarkan hasil USG ditemukan uterus yang retrofleksi , terdapat IUD , dan terdapat cairan di cavum douglas.

Pasien didiagnosis dengan radang panggul ditambah menometrorrhagie.

Terapi yang direncanakan adalah pemberian antibiotik selama lebih kurang 2 minggu dan pasien diwajibkan untuk kontrol setelah 2 minggu. Pasien di berikan edukasi mengenai penyakitnya dan kemungkinan dari sebab sebab penyakit yang diderita oleh pasien.