BAB IISTATUS PASIEN

A. Identifikasi1. Nama pasien : Ny. CN2. Umur: 26 tahun3. Alamat: Komp. Azhar Blok BE 1 No. 034. Pekerjaan: Ibu rumah tangga5. Agama: Islam6. Bangsa: Indonesia7. No. Med. Rec.: 8205848. Datang ke IGD: 18 Mei 2014 Pukul 19.14 WIB

B. Anamnesis 1. Keluhan utama: mau melahirkan dengan anak tidak lahir-lahir dan darah tinggi2. Riwayat perjalanan penyakit 1 hari SMRS, os mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang (+) semakin lama semakin sering dan kuat. Os mengaku telah hamil cukup bulan. 9 jam SMRS keluar air-air dan darah lendir, air-air. 5 jam SMRS os mengeluh perut makin mules kemudian dipimpin oleh bidan selama 2 jam. Kemudian os dirujuk ke RS Muhammadiyah dan diketahui os darah tinggi. Riwayat sakit kepala hebat (-), riwayat pandangan mata kabur (-), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat mual muntah (-), riwayat darah tinggi (-). Os kemudian dirujuk ke RSMH.

3. Riwayat perkawinan 1 kali. Perkawinan pertama lamanya 1 tahun.4. Status sosial ekonomi dan gizi: cukup5. Riwayat obstetriTempat bersalinTahunHasil kehamilanJenis persalinanPenyulitNifasAnak

Kelamin Berat Keadaan

Hamil ini

6. Riwayat kehamilan sekarang Haid: teratur Siklus: 28 hari Menarche: 15 tahun Banyaknya: 2x ganti pembalut HPHT : 14 Agustus 2013 Taksiran tanggal persalinan: Mei 2014 Lama hamil: 39 minggu Gerakan anak dirasakan: setiap hari Periksa hamil: di bidan

7. Riwayat persalinan-

C. Pemeriksaan fisikStatus presenta. Keadaan umum: tampak sakit ringanb. Kesadaran: compos mentisc. Tekanan darah: 150/90 mmHgd. Nadi: 112 kali/menite. Pernafasan: 24 kali/menitf. Suhu : 37,2 0Cg. Berat badan : 82 Kgh. Tinggi badan : 152 cmi. Gizi: sedang

Status Lokalisa. Kepala Bentuk:simetris Konjungtiva pucat: -/- Sklera Ikterik: -/-b. Leher Pembesaaran KGB: - JVP: (5-2) cmH2O Pembesaran tiroid: -c. Thorax Payudara : dalam batas normal Jantung : murmur(-), gallop(-) Paru: vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)d. Abdomen Hepar: sulit dinilai Limpa: sulit dinilai Edema : - Varises : -e. Refleks:fisiologis +/+ , patologis -/- +/+ -/-f. Lain-lain: -

D. Pemeriksaan ObstetriPemeriksaan Luar Fundus uteri:2 jbpx Lingkar perut:36 cm DJJ:158 x/m Letak janin:memanjang, punggung kiri Terbawah:kepala Penurunan:2/5 His:4x/10/35 TBJ:3720 gram Lingkaran Bandl:- Tanda Osborne:-Pemeriksaan Dalam Portio: tak teraba Konsistensi:- Posisi:- Pendataran:100% Pembukaan:lengkap Ketuban:(-), jernih, bau (-) Terbawah:bokong Penurunan:H III Penunjuk:UUK kiri depan Caput:-Pemeriksaan Panggul Promontorium:sulit dinilai KD:sulit dinilai KV:sulit dinilai Linea innominata:sulit dinilai Sakrum:konkaf Spina ischialika:tidak menonjol Arcus pubis:> 90 Dinding samping:lurus Kesan panggul:luas Bentuk PAP:ginekoid DKP:- G. Diagnosis Kerja Hamil 39 minggu inpartu kala II lama dengan PEB janin tunggal hidup presentasi kepalaG. PrognosisIbu dan Janin : Dubia

H. Penatalaksanaan Observasi tanda vital, His, DJJ Stabilisasi 1 jam Inj. MgSO4 40% 8 gr (boka-boki) dilanjutkan inj MgSO4 40% 4 gr boka/boki setiap 6 jam IVFD RL gtt xx/m Nifedipin tab 3x10 mg Kateter menetap Cek lab DR, UR,DK Konsul PDL, Mata Akselerasi Kala II dengan forcep Persiapan tindakan

I. Laporan PersalinanPukul 20.45 WIB, parturent tampak ingin mengedan kuat, pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala, HIII+, ketuban (-), jernih, bau tidak ada, penunjuk ubun-ubun kiri depan. Dengan diagnosis hamil 39 minggu inpartu kala II lama dengan PEB janin tunggal hidup presentasi kepala. Ditatalaksana pimpin persalinan, episiotomi mediolateral.Pukul 20.50 WIB, tindakan dimulai. Penolong membayangkan posisi forcep di depan vulva. Biparietal terhadap kepala, miring terhadap panggul. Dilakukan pemasangan forcep kanan di posterior, lalu dilakukan wondering ke anterior. Forcep kiri dipasang di anterior. Dilakukan penguncian secara tidak langsung. Dilakukan pemeriksaan dalam ulang, tidak ada jepitan dalam lahir. Dilakukan traksi percobaan, setelah berhasil dilakukan traksi definitif.Pukul 20.55 WIB, janin lahir spontan dengan ekstraksi forcep, neonatus hidup perempuan dengan berat badan 3700 gram, panjang badan 50 cm, A/S 8/9 FTAGA, dilakukan manajemen aktif kala III. Injeksi oksitosin 10 IU (IM), masase fundus uteri, peregangan tali pusat terkendali.Pukul 21.00 WIB, plasenta lahir lengkap. Dilakukan eksplorasi, tidak ditemukan perluasan luka episiotomi. Luka episiotomi dijahit secara selujur subkutikuler dengan chromic catgut 2.0. Keadaan ibu post partum baik.

FOLLOW UP

Kamis, 18 Mei 2014 pukul 22.55S:habis melahirkan dengan darah tinggiO:KU : sakit sedangSens: compos mentisTD: 110/80 mmHgNadi: 84 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,5CSt. ObstetriPL: Fut 3 jbpst, ketuban baik, perdarahan aktif (-), lokia (+) rubraA: post ektraksi partioal dengan neonatus hidup perempuan berat badan 3700 gram, panjang badan 50 cm, A/S 8/9 FTAGAP: Observasi tanda vital dan perdarahan Cek Hb post partum Perawatan luka episiotomi ASI on demand Kateter menetap Tatalaksana: Metildopa 3x1 Asam mefenamat 3x1 Cefadroxil 2x1 Inj. MgSO4